新生儿化脓性脑膜炎

新生儿化脓性脑膜炎(purulent meningitis of newborn)以下简称化脑，是新生儿期化脓菌引起的脑膜炎症。化脑是常见的危及新生儿生命的疾病，本病常为败血症的一部分或继发于败血症，其临床症状常不典型(尤其早产儿)，主要表现烦躁不安、哭闹尖叫、易激惹，严重者昏迷抽搐，有时表现反应低下、嗜睡、拒奶等症状，故疑有化脓性脑膜炎时应及早检查脑脊液，早期诊断，及时彻底治疗，减少死亡率和后遗症。

(一)发病原因

以大肠埃希杆菌，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为最多见，其他也有由变形杆菌，克雷白杆菌，铜绿假单胞菌和不动杆菌引起的脑膜炎，至于脑膜炎双球菌，流感杆菌，李斯特菌则很少见，欧美国家则以GBSⅢ型和大肠埃希杆菌为最多见。

1.免疫功能不成熟 新生儿尤其是早产儿的免疫功能尚不成熟，过早娩出未能从母体获得足够的IgG，出生后极易发生低免疫球蛋白血症而引起严重感染，新生儿严重感染时又会导致血清IgG及其亚类浓度下降，白细胞介素-2(IL-2)活性亦下降。

2.血脑屏障功能差 新生儿血脑屏障通透性大，补体浓度低，中性多形核粒细胞吞噬及趋化功能差，血液循环相对旺盛，病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。

3.发病的高危因素 大多数新生儿脑膜炎病例是由血行播散引起，少数是由病原菌直接侵入脑膜引起，如肺炎链球菌脑膜炎。

(1)有感染病灶：如脐炎，肺炎，肠炎，皮肤脓疱病，中耳炎等。

(2)围产因素：如早产儿，新生儿窒息，羊水早破或污染，母亲有产时感染或发热等。

(3)其他：也可有脑脊膜膨出，神经管缺损，先天性窦道，胎儿头皮采血标本穿透伤，或因胎内心电图监测致邻近播散所引起。

(二)发病机制

免疫功能不成熟，易发生感染并播散到全身，加上新生儿血脑屏障功能差，血液循环相对旺盛，病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。

新近研究表明，细菌侵入脑脊液增殖，扩散和降解，释放毒素(革兰阴性杆菌)或磷壁酸质(革兰阳性杆菌)，这些物质刺激炎性反应，激活星形胶质细胞，毛细血管内皮细胞和室管膜细胞，释放细胞因子如TNF-α，IL-1β，血小板活化因子(PAF)等，引起多形核粒细胞黏附至毛细血管内皮细胞，释放氧化物质损伤内皮细胞，使毛细血管通透性增加，血脑屏障通透性增大，最终发生脑水肿，颅内压增高，脑血流减慢等。

脓性渗出物布满脑膜和室管膜，所有死亡患儿几乎均有脑室炎;约50%患儿有脑积水，在国内，约20%患儿会合并硬脑膜下积液，所有患儿均有不同程度的静脉炎和动脉炎，有时导致脑梗死，液化而形成囊肿，有的病例可见脑脓肿。

1.一般表现 新生儿化脓性脑膜炎临床表现常不典型，尤其是早产儿，一般表现包括面色苍白，反应欠佳，少哭，少动，拒乳或吮乳减少，呕吐，发热或体温不升，黄疸，肝大，腹胀，休克等。

2.特殊表现

(1)神经系统症状：烦躁易激惹，惊跳，突然尖叫和嗜睡，神萎等，可见双眼凝视，斜视，眼球上翻，眼睑抽动，面肌小抽如吸吮状，也可阵发性青紫，呼吸暂停，一侧或局部肢体抽动。

(2)颅内压增高：前囟紧张，饱满或隆起，骨缝分离，由于新生儿颈肌发育很差，颈项强直较少见。

根据上述临床表现及实验室的检查可作出诊断。

预防措施 　　

1.做好产前保健 每个孕妇均应做好产前保健，避免感冒等发热性疾病。 　　

2.防止围生期感染 　　

(1)生产过程中严格消毒：实行新法接生，严格消毒接生人员的双手及接生用具等。 　　

(2)注意皮肤、黏膜护理：产后应注意新生儿皮肤护理，防止脐部被水或尿液浸湿，浸湿后要及时消毒处理。护理好新生儿的皮肤、黏膜，防止损伤和感染。小儿啼哭不要让泪水流入外耳道，如流入应及时处理。防治呼吸道、胃肠道和皮肤感染，及时治疗鼻窦炎、中耳炎和新生儿脐部感染等。

(3)减少感染机会：注意小儿与有感染的人员隔离，减少感染机会。 　　

(4)母乳喂养：进行合理喂养，以增强新生儿抵抗力。 　　

3.主张对明确诊断败血症的患儿应常规性作脑脊液检查，以便早期诊断化脑。积极治疗败血症也是预防措施。 　　

预后 　　

新生儿化脓性脑膜炎的病死率近年来无明显下降，一般资料显示可达12%～30%，低体重儿和早产儿可达50%～60%。 　　

后遗症常见的有发育迟缓、智力低下痉挛性瘫痪、癫痫等、耳聋、视力障碍等。在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症且后遗症越重。早期诊断及时正确的治疗是成功的关键。如能及时诊断，尽早得到正确治疗，新生儿化脓性脑膜炎同样可以彻底治愈，对减少后遗症起着决定性的作用。　　

1.抗菌治疗 尽量选用最大剂量易进入脑脊液的杀菌药，首剂剂量加倍，从静脉推入或快速滴入。对革兰阴性杆菌脑膜炎的疗程至少3周，而革兰阳性菌的脑膜炎的疗程至少2周。 　　

(1)病原菌明确的脑膜炎：可参照药敏试验结合临床选用敏感的抗生素。 　　

GBS用药：首选氨苄西林(氨苄青霉素)或青霉素; 　　

耐氨苄西林(氨苄青霉素)的革兰阴性杆菌用药：可选第三代头孢菌素，如头孢噻肟或头孢曲松(头孢三嗪); 　　

葡萄球菌用药：可选苯唑西林(新青霉素Ⅱ)或万古霉素; 　　

厌氧菌用药：可选甲硝唑和青霉素; 　　

铜绿假单胞菌用药：首选头孢他啶，次选头孢哌酮(先锋必)。 　　

(2)病原菌尚未明确的脑膜炎：现在多采用氨苄西林(氨苄青霉素)加第三代头孢菌素，特别是后者具有广谱、高效、半衰期长、对革兰阴性杆菌作用效果好、使用方便等优点，已成为治疗婴幼儿化脓性脑膜炎的常用药物，但其可与胆红素竞争白蛋白，有增加核黄疸的危险，在新生儿黄疸时少用。 　　用药：如头孢噻肟200mg/(kg?d)或头孢曲松(头孢三嗪)100mg/(kg?d)等。 　　

(3)脑室膜炎：于侧脑室注入抗生素。较多的国内外报道显示，脑室内给药可提高治愈率，减少后遗症。 　　

用药：每次可用庆大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)1～5mg，氨苄西林(氨苄青霉素)10～50mg。 　　

2.肾上腺皮质激素的应用 研究表明，当应用抗生素治疗化脑时，细菌大量溶解可刺激机体产生更多的炎性介质，而加用地塞米松治疗可抑制上述炎性介质的产生，从而减轻炎症，减少细菌性脑膜炎的后遗症和病死率，因此应早期使用肾上腺皮质激素。 　　

用药：一般选用地塞米松，每次0.1～0.2mg/kg，首剂最好在开始抗生素治疗前15～20min应用，以后每6～8小时1次，维持2～4天。 　　

3血丙种球蛋白的应用 有资料表明，静脉输注人血丙种球蛋白在治疗新生儿化脓性脑膜炎有一定疗效，推荐的剂量为500mg/(kg?d)，共3～5天。可能的作用机制如下： 　　

①提高血清和呼吸道IgG水平。 　　

②对细菌感染引起的免疫缺陷状态有调节作用。 　　

③加强吞噬功能和Fc介导的黏附作用。 　　

④激活补体系统。 　　

⑤通过调理及抗原物异性抗体，增强患儿对细菌的免疫反应。 　　

静脉输注人血丙种球蛋白的不良反应有皮肤潮红、恶心、呕吐、头痛、呼吸短促等过敏反应，通常发生在输液早期，而且与静注速度有关。 　　

4.降颅压 用药：呋塞米每次1mg/kg静推，20%甘露醇每次0.5～1g/kg快速静脉滴注。颅内压明显增高时，两者可交替应用，但不主张多用，因多次使用易使脑脊液黏稠，增加炎症后的粘连。 　　

5.硬脑膜下积液 明确硬脑膜下积液时，应进行硬脑膜下穿刺放液，每次不超过15ml，穿刺无效时可考虑手术治疗。

预防化脑的发生，重在杜绝细菌入侵机体并向脑部蔓延，如防治呼吸道，胃肠道和皮肤感染，及时治疗鼻窦炎，中耳炎和新生儿脐部感染等。

1.做好产前保健 每个孕妇均应做好产前保健，避免感冒等发热性疾病。

2.防止围生期感染

(1)生产过程中严格消毒：实行新法接生，严格消毒接生人员的双手及接生用具等。

(2)注意皮肤，黏膜护理：产后应注意新生儿皮肤护理，防止脐部被水或尿液浸湿，浸湿后要及时消毒处理，护理好新生儿的皮肤，黏膜，防止损伤和感染，小儿啼哭不要让泪水流入外耳道，如流入应及时处理。

(3)母乳喂养：进行合理喂养，以增强新生儿抵抗力。

(4)减少感染机会：注意小儿与有感染的人员隔离，减少感染机会。

3.积极防治新生儿败血症 一旦发现有感染灶应迅速治疗，使用抗生素并处理局部感染部位，积极防治新生儿败血症，防止细菌侵入脑膜引起化脓性脑膜炎。

诊断标准

1.病史 起病前有化脓性感染史。

2.临床特点 起病急，有发热，呕吐，中枢神经系统功能紊乱，脑膜刺激征阳性，颅压升高等，重者可发生脑疝，甚至呼吸衰竭，或可引起休克。

3.实验室检查

(1)血象：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。

(2)脑脊液：压力增高，外观混浊或为脓样，细胞数明显增多，中性粒细胞占绝大多数，糖定量减低，蛋白显著增加，脑脊液涂片可检得病原菌。

鉴别诊断

1.结核性脑膜炎 起病缓慢，热度不高，脑脊液细胞数轻至中度升高，糖及氯化物显著降低，可找到结核杆菌。

2.病毒性脑炎 多低热，脑脊液中细胞数正常或轻度升高;而化脓性脑膜炎多高热，脑脊液中细胞数明显升高，且糖含量降低，乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的增高和pH值降低，可作鉴别。

3.其他 脑肿瘤，蛛网膜下腔出血，代谢性脑病等其他疾病引起的神经系统症状体征，用影像学检查方法如CT，MRI等，作出鉴别诊断一般不难。

由于新生儿抵抗力差和脑膜炎症状不典型，使早期确诊和及时治疗存在一定困难，因此并发症及后遗症相对较多，并发症中以硬脑膜下积液，积脓较多见，后遗症中以脑积水，智力低下等较常见。

1.硬脑膜下积液 治疗过程中脑脊液检查好转，而体温持续不退，临床症状不消失;病情好转后又出现高热，抽搐，呕吐，前囟饱满或隆起;硬脑膜下穿刺有黄色液体>1ml;颅骨透照及头颅CT，有助诊断。

2.脑室炎 其发生率可达65%～90%，甚至100%，年龄愈小，化脑的诊断和治疗愈延误者，则发病率愈高，临床表现可有患儿经常规治疗后，疗效和化验结果不见好转;病情危重，频繁惊厥，出现呼吸衰竭或脑疝，脑脊液培养出少见细菌(大肠埃希杆菌，流感杆菌，变形杆菌等)，颅内压增高，已排除硬脑膜下积液及化脓性脑膜炎复发者，确诊必须行脑室穿刺术取脑脊液检查。