晚期产后出血

晚期产后出血指分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病，又称产褥期出血。

(一)发病原因

1.剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开 是引起晚期产后出血的重要原因之一，近年来，由于妊娠病理情况及社会因素的增加，对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响，剖宫产率逐步上升，术后并发症亦增加，剖宫产时术者水平高低与晚期产后出血率有一定关系。

(1)子宫切口选择不当：切口应尽量选择在子宫下段，避免过高或过低，切口过高，位于宫体与下段交界处，切缘上下组织厚薄不均，对合不齐或错位，可引起子宫切口愈合不良;切口过低，接近宫颈，宫颈结缔组织多，血供不良，亦可引起子宫切口愈合不良，且在出胎头时易造成切口撕裂。

(2)切开方式欠妥：切开时用手术刀或剪刀全程切开或剪开，致宫壁弓形血管断裂，出血多，影响愈合。

(3)娩胎头时切口撕裂：出胎头时动作粗暴或遇巨大儿，畸形儿，前置胎盘时，易发生切口撕裂，由于妊娠子宫受乙状结肠推移，子宫右旋，故切口左角易被撕裂，累及子宫动脉，发生大出血，此时术者多紧张，在撕裂处反复缝扎止血，可致子宫角部伤口血运障碍，易坏死，裂开，出血。

(4)缝合不当：针距过密，缝线过多过紧，可影响局部血液循环，使切口愈合不良，另外缝合时将子宫内膜外翻缝入肌层，亦是影响子宫切口愈合的原因之一。

2.感染 分娩前有胎膜早破，产程延长，反复阴道检查，人工破膜，水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者，产妇本身有妊娠期严重贫血，重度妊高征，糖尿病等病理情况时，加之分娩后阴道卫生不注意，惧痛不清洗会阴，均可发生阴道内及宫腔内感染，致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。

3.子宫复旧不全 宫内感染和少量胎盘胎膜残留可引起子宫复旧不全。

4.胎盘息肉 分娩时若胎盘，胎膜残留，残存组织在宫内坏死，机化，表面纤维蛋白沉积，形成息肉。

5.其他 子宫内膜炎，子宫黏膜下肌瘤感染，绒毛膜癌，也可引起晚期产后出血(图1)。

(二)发病机制

分娩时对胎盘及胎膜检查不仔细，尤其当有副胎盘或帆状胎盘时，少量胎盘胎膜残留导致胎盘附着部位复旧不全，子宫不能正常缩复，子宫收缩差，随着残留局部血栓脱落，血窦开放而出现晚期产后出血，胎盘息肉部分或全部脱落，使附着部位血窦开放发生晚期产后出血。

1.胎盘残留 第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性，坏死，机化，形成胎盘息肉，当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血，临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血甚或突然大出血，失血性休克，多发生于产后10天左右，妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见残留组织堵塞宫口，患者可伴有发热，B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有强光团回声，有时可见暗区间杂其中，宫腔刮出物病理检查有绒毛组织。

2.胎膜残留 亦可引起晚期产后出血，但主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见，妇科检查发现子宫复旧不良，B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有细小强光团回声，宫腔刮出物病理检查有胎膜组织。

3.蜕膜残留 正常蜕膜组织多于产后1周内脱落并随恶露排出，子宫畸形如双子宫，双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎，导致晚期产后出血，好发于产后2周左右，临床表现不易与胎膜残留相鉴别，B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有细小光团回声或液性暗区，宫腔刮取物病理检查仅见玻璃样变性的蜕膜细胞和红细胞等，但不见绒毛。

4.胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全 子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄，堵塞，胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜重新生长，使子宫内膜正常修复，该过程需6～8周，如该部位发生感染，血栓脱落，血窦重新开放可以导致大出血，常发生于产后2～3周，妇科检查可见子宫增大，软，宫口松弛，有时可见大量血块堵塞，按摩子宫则有陈旧性血液及凝血块排出，B型超声检查显示子宫内膜线不清，无第3产程胎盘胎膜残留病史，宫腔内无组织回声，刮出物无胎盘绒毛，蜕膜或肌层内仍保持大小不等的管腔，提示内膜修复过程受阻，再生内膜及肌层有炎症反应。

5.剖宫产术后子宫切口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端，造成切口裂开的原因有：

(1)切口感染：子宫下段横切口距离阴道近，手术操作失血及术后出血，胎膜早破，产程延长等诱因引起切口及周围感染，组织坏死脱落，血管开放而大出血，切口裂开后加重感染，二者互为因果，互相影响使切口难以愈合，如无菌操作不严格更易如此。

(2)切口选择不当：当切口过低时，由于接近宫颈外口，此处组织结构以结缔组织居多，愈合能力差;而切口位置过高时，位于解剖学内口处，切口上缘为宫体组织，收缩力和缩复力强，胎儿娩出后变厚变短，下缘为宫颈组织，缩复力差，薄而长，缝合时创面对合不良易导致愈合不佳，由于妊娠子宫多右旋，切开时易偏左容易损伤左侧子宫血管。

(3)缝合不当：切缘对合不良，操作粗暴，活动性出血的血管缝扎不紧，尤其是切口两侧角部血管未能缝扎住导致血肿形成;缝线过松或打结过松不能有效压迫血管，缝线打结过紧将血管与组织割断，缝扎组织过多或过稀，肠线过粗及结头过多，子宫全层穿透缝合等都将影响切口愈合而导致出血。

切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作，短时间内患者陷于休克状态，检查时阴道及宫颈管内有血块，宫颈外口松弛，有时可在子宫下段切口处触及凹陷，突起或血块，此时切勿强行撕拉或触摸“异物”，否则可导致难以控制的大出血。

6.其他 胎盘部位滋养细胞肿瘤，子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜息肉，宫腔内异物，宫颈糜烂，宫颈恶性肿瘤等，均可能引起晚期产后出血，诊断依靠妇科检查，血或尿HCG测定，X线或CT检查，B型超声检查及宫腔刮出物病理检查等。

7.多表现为产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大出血，可导致贫血，休克甚至危及生命(图2)。

(一)治疗 　　

要针对不同原因引起的产后出血而采取相应的措施(图4)。



1.既往多首选刮宫，近年来主张对于出血量少或中等，除外产道损伤或肿瘤，B超显示无明显组织残留，可先用宫缩剂(缩宫素及前列腺素)及抗生素保守治疗。必要时可用雌激素促进子宫内膜修复;若子宫腔内有组织残留，可先用抗生素，48～72h后清宫，术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。 　　2.对剖宫产术后子宫切口愈合不良的处理 　　

(1)保守治疗：补液，抗炎，止血，纠正贫血，改善全身状况，部分裂开的切口有可能愈合。 　　

(2)手术：若裂开的切口周围组织血运较好，可行扩创清除坏死组织，形成新鲜创面，重新缝合;若剖腹探查时发现子宫切口糜烂，组织脆，提拉宫底时下段横切口自行裂开，上下段分离，则应果断行全子宫切除术，同时抗炎、输血、纠正休克。 　　

北京妇产医院报道髂内动脉血管造影栓塞术可即刻明确并阻断出血，止血效果好，但栓塞脱落有再次出血的可能，有待进一步改进。 　　

3.疗效评估 治愈指标为： 　　

(1)各项生命体征正常，贫血基本纠正。 　　

(2)阴道流血停止，子宫收缩好。　　 　　

(二)预后　　 　　

晚期产后出血是产褥期内一种严重并发症，常因持续或间断阴道流血和突然大量出血致患者严重贫血甚至失血性休克，如不能及时得到正确有效的处理可致产妇死亡，据1996～1997年全国孕产妇死亡资料统计，因晚期产后出血致孕产妇死亡人数占全部孕产妇死亡总数的3.4%。江苏省人民医院20年来共收治晚期产后出血患者148例，其中包括多例严重出血性休克患者，无一例发生死亡及并发症，晚期产后出血的预后除与医疗条件密切有关外，血源和交通等因素亦为重要因素。

做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期产后出血的发生。

对有产后出血史，多次人工流产史，胎盘滞留及双胎，羊水过多，产程延长者提高警惕，做好产前保健及产时，产后监护，同时详告产妇，取得配合，预防晚期产后出血的发生。

正确处理第2，3产程，出头娩肩应缓慢，保护好会阴以免软产道撕裂，产后严密观察宫缩及阴道出血量，按压宫底促积血排出。

严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响，对于具有剖宫产指征者，子宫切口选在子宫下段，先切开一个小口，再用手撕至合适的长度，出胎头应动作轻柔，选择恰当缝线，针距不可太密，止血彻底，术后用抗生素预防感染。

诊断

对于既往有多次人工流产史，胎盘粘连史，产后出血史者，或分娩时有产程延长，急产，双胎，难产，宫腔操作，副胎盘，轮廓状胎盘，胎盘缺损或产后出血史应提高警惕。

1.根据病史，临床表现，体征和辅助检查即可作出诊断。

2.诊断标准

(1)分娩24h后产褥期内发生子宫出血，表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味，出血反复，血量少或中等，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。

(2)有下腹痛，低热或产后低热史。

(3)子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛，切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。

(4)血常规显示有贫血及感染。

(5)B超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿，愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。产后出血的诊断不难作出，诊断的重点与难点在于寻找出血原因，据因施治，迅速止血，因此，需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。

鉴别诊断

1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块，鲜血少见;按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少。

2.胎盘滞留，部分粘连，部分植入等胎盘异常引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出，无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。

3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后，出血鲜红，无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好，软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。

4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现，患者可出现子宫，软产道等多部位出血，血难自凝，根据血小板计数，凝血功能检查结果不难诊断。

主要并发症为失血性休克及感染。