沙雷菌肺炎

沙雷菌肺炎(serratia pneumonia)是由沙雷菌感染所致，多为医院内获得性感染，近几年来发病率明显增多，且耐药菌株增多，治疗困难。现已引起人们广泛注意。

(一)发病原因

沙雷菌为肠杆菌科沙雷菌属，1896年Lehmann和Newmann最早发现Serratia plymuthica，当时称bacterium plymuthicca，1978年后归于沙雷菌属，目前分为7种：黏质沙雷菌 (Serratia marcescens)，液化沙雷菌(Serratia liquefaciens)，红色沙雷菌(Serratia rubidaea)，Serratia ficaria，Serratia odorifera，Serratia plymuthica和Serratia fonticola，其中黏质沙雷菌是引起医院获得性感染的主要病原体，7种沙雷菌及主要生物型的区别见表2。

随着DNA杂交技术的应用，近来又将液化沙雷菌分为3种：Serratia proteamaculans，Serratia grimesii 和Serratia liquefaciens，Serratia proteamaculflns又分两个生物型：Serratia proteamaculanssubsp proteamaculans和Serratia proteamaculans subsp quinovora，Serratia grimesii和Serratia liquefaciens已从临床标本分离出，通常无临床意义，Serratia proteamaculans两个亚型均从昆虫，土壤，啮齿动物，植物分离出，可引起肺炎，晚近又发现Serratia odorifera又可分为两个生物型：Serratia odorifera biogroup-1和Serratia odorifera group-2，可引起医院获得性感染，沙雷菌现已从病人不同的临床标本中分离出(表3)。

1.形态与染色 沙雷菌有动力，能运动，部分菌株有荚膜，鞭毛，许多菌株产生粉红色或红色色素，黏质沙雷菌形态上一般比其他肠道菌小，无荚膜，为革兰染色阴性短杆菌，偶尔呈长丝状，(0.7～1.0)×0.7cm大小。

2.培养与生化反应 沙雷菌对生长的培养基要求不高，在营养琼脂，远藤琼脂，麦康凯琼脂，血琼脂平板上均可生长，黏质沙雷菌菌落圆形，略呈粗糙有黏性，在低于37℃的温度培养时，鞭毛较易发育，为需氧或兼性厌氧菌。

沙雷菌能发酵葡萄糖，但只有部分菌株产生少量气体，不发酵乳糖，卫矛糖，阿拉伯糖，棉子糖及鼠李糖，可发酵甘露醇，水杨苷及山梨醇，对侧金盏花醇及肌醇发酵力不一致，不形成吲哚，大部分菌株甲基红反应为阴性，在氰化钾培养基内生长，大部分菌株迅速液化明胶，少数为迟缓反应，具有赖氨酸和鸟氨酸脱羧酶，但不形成精氨酸双水解酶及苯丙氨酸脱氨酶，不利用丙二酸钠，能利用枸橼酸盐，VP反应阳性，在三糖铁培养基上(TSI)产酸不产气，能产生细胞外DNA酶，脂肪酶。

沙雷菌产生红色色素，在低于37℃培养时，色素产生往往更丰富，但多次传代后产生色素的能力减弱，甚至消失，1902年Kroft提取该色素并命名为“灵菌红素”(prodigiosin)，因而黏质沙雷菌过去称为灵杆菌，直到1960年才被Rapoport和Hollen阐明其化学结构，灵菌红色素溶于酒精，乙醚，氯仿等有机溶剂，不溶于水，灵红菌素是一种脂多糖，有报道它具有提高白细胞数量和消炎作用，产生色素与不产生色素菌株均可致病，可引起败血症，尿道及呼吸道感染，骨髓炎及术后伤口感染。

3.抗原与分型 沙雷菌有菌体“O"抗原和鞭毛“H”抗原，现已知有15种O和13种H，共46个血清型。

4.诱发因素 沙雷菌肺炎多发生在原有基础疾病的住院病人，A11en等在Temple大学医院观察了135例黏质沙雷菌感染，89%病例与宿主抵抗力降低有关，凡能导致机体免疫功能损害的情况都可能成为引起感染的诱因，如各种严重疾病，恶性肿瘤，白血病，糖尿病，肝硬化，心衰，慢性支气管炎，肺心病，尿毒症及烧伤等;长期滥用类固醇激素，免疫抑制剂，损害全身免疫功能;部分有创性检查和治疗，如大手术，留置导尿管，静脉插管，血液及腹膜透析等;呼吸科治疗措施，如气管插管，气管切开，机械通气，雾化吸入等可使沙雷菌直接吸入到肺脏，此外，长期使用广谱抗生素及麻醉品成瘾者，使沙雷菌易于呼吸道寄殖，导致感染发病的可能，特别是在新生儿，老年人及孕妇。

(二)发病机制

沙雷菌为条件致病菌，现已知沙雷菌可使家兔，马，水牛和鹿致病，在实验条件下可引起鼠，猫，豚鼠，仓鼠，海龟和狗生病，小白鼠实验结果表明：LD50为1.5×106～2.6×107，加入黏蛋白(mucin)后LD50为4.7×105～5.3×107，黏蛋白似有增强毒力作用， 沙雷菌所产生的内毒素可引起机体发生病理生理改变，使肺组织坏死，并使血小板聚集，脆性增加，从而使循环中的血小板急剧减少，导致各器官出血，有时影响凝血因子产生DIC，严重者抑制骨髓造血功能，此外，黏质沙雷菌所产生的溶血素，蛋白酶及含铁血黄素巨噬细胞在致病中也起重要作用，给豚鼠或小白鼠接种蛋白酶后出现肺水肿及出血，这些和人的肺炎症状相似，用抗蛋白酶的免疫血清可保护动物，如用蛋白酶种入家兔角膜，角膜产生炎症坏死，蛋白酶对机体免疫功能还有破坏作用，人体中有一种α1-蛋白酶抑制剂具有增强巨噬细胞杀伤能力，而黏质沙雷菌所产生的蛋白酶可降解此种α1-蛋白酶抑制剂，当沙雷菌进入肺部后，可产生数种蛋白酶如卵磷脂酶，蛋白酶，几丁质酶，引起吞噬细胞浸润和组织破坏，削弱和破坏机体的免疫功能，引起原发性或继发性沙雷菌肺炎。

1.症状 与一般急性细菌性肺炎相似，主要表现为发热，寒战，咳嗽，咯血痰或假性血痰或黄痰，呼吸困难，胸痛，但对于医院获得性感染及原有肺部感染疾病的继发性沙雷菌肺炎者，则症状不典型，可因原发病症状掩盖了肺炎症状，同时发热，咳嗽，咳黄痰可是原发病症状，但这时病人往往有病情加剧，可出现呼吸衰竭，心衰或突发性的高热，咳黄脓痰增多。

2.体征 双肺可闻及干湿性啰音，当肺叶或肺段出现实变时，可有相应肺段，肺叶的语颤增强，叩浊，可闻及支气管呼吸音，危重病人可能有呼吸急促，发绀及休克等。

治疗原则是：

使用敏感抗生素，促进痰液引流保持呼吸道通畅纠正缺氧，保护心、肾肝功能，加强营养支持及原发病和并发症治疗。 　　

预后：

本病预后较差，有下列表现者提示预后不良：年龄在75岁以上，血小板≤10万，休克，胆红素升高，伴其他革兰阳性或阴性菌混合感染者。

预防： 积极治疗原发病，增强机体的抵抗力，严格各种消毒制度和无菌操作，对易感病人要加强护理，隔离治疗寄殖和感染病人，防止交叉感染，严格掌握抗生素，皮质激素应用指征。

诊断标准

临床上对于有发热，寒战，咳嗽，咳脓痰血痰或假咯血，胸痛，双下肺有湿啰音或支气管呼吸音，胸片示局灶性支气管肺炎或弥漫性浸润病灶，并有小脓肿，痰涂片有大量革兰阴性杆菌，外周血白细胞和中性粒细胞增多，特别是对于50岁以上老年人，或应用激素，免疫抑制剂，雾化吸入和机械通气治疗者，应考虑本病可能，但临床上有时沙雷菌肺炎表现不典型，尤其在严重原发病基础上发病者。

因此，凡在原发病过程中发生高热，咳大量脓痰或白黏痰，胸片出现新的浸润阴影或原有病灶扩大，外周血白细胞增多，痰涂片示大量革兰阴性杆菌，也应考虑本菌肺炎可能，应多次查痰，血或胸腔积液等培养，必要时行直接获取下呼吸道分泌物培养，凡连续2次或2次以上痰培养出沙雷菌;或痰和血或胸腔积液均培养出沙雷菌;或直接下呼吸道分泌物培养出沙雷菌并除外污染;或生前痰培养与死后尸解从肺脏分离出沙雷菌，结合上述临床表现及胸片结果可以确诊，不能单凭一次痰培养沙雷菌生长就诊为本病，因有可能为上呼吸道寄殖，因此沙雷菌肺炎的诊断要依据临床表现，胸片和病原学结果综合确定。

鉴别诊断

沙雷菌肺炎的发病条件，临床表现及X线表现与其他革兰阴性杆菌肺炎均相似，如克雷伯菌肺炎，铜绿假单胞菌肺炎，变形杆菌肺炎，枸橼酸杆菌肺炎，摩根摩根菌肺炎，临床上常难以区别，特别是医院获得性感染时，临床上无典型的特征表现，因此，应多次查痰，血和胸腔积液等培养，以利它们之间的区别。

常为菌血症性肺炎，如治疗不及时可出现败血症，胸膜炎，脓胸，感染性休克，肾衰竭等并发症，这时往往病情恶化，并有相应并发症的表现。