急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎是皮下，筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性，化脓性感染，常见致病菌为溶血性链球菌和金黄葡萄球菌，少数由厌氧菌和大肠杆菌引起。近年随着微生物学的发展和检测手段的提高，厌氧菌感染和混合感染受到广泛的重视，很多研究表明，厌氧菌感染和混合感染有明显的增加趋势。革兰阴性菌所致的蜂窝织炎较少见。本病的特点是：任何部位的皮肤均可感染，且病变不易局限，扩散迅速，病变组织与正常组织无明显界线，全身中毒症状明显，故治疗局部感染的同时，需积极应用抗生素，早期采取抗休克措施。

(一)发病原因

本病多因皮肤，黏膜损伤后，皮下疏松结缔组织受病菌感染所致，也可由局部化脓性感染直接扩散或经淋巴，血液传播而发生，病菌多为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌，也可为厌氧菌，大肠杆菌感染或混合性感染，在免疫缺陷病人中，偶见革兰阴性菌引起的蜂窝织炎。

(二)发病机制

致病菌的种类不同，主要病理改变亦有不同。

溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和玻璃酸酶的作用病变扩展迅速，脓液稀薄，血性，易出现败血症，金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎易局限而形成脓肿，脓液较稠，由产气菌如大肠杆菌，厌氧杆菌，厌氧链球菌引起者，可在病变部位出现气肿，被称为捻发性蜂窝织炎。

蜂窝织炎的局部改变主要是充血，肿胀，炎性细胞浸润，正常组织结构被破坏，病变中心区组织坏死，液化后形成脓肿，也可伴有周围淋巴管炎，淋巴结炎，伴有厌氧菌感染的病变组织坏死更为严重，扩展速度更快，而且常有明显的深层组织破坏，其机制是：首先，厌氧菌常为混合感染，在病灶中类杆菌产生的短链脂肪酸可以抑制中性粒细胞的杀伤力，在细胞外液酸性增加的条件下，脂肪酸可以介导氢离子透入细胞内，使细胞内液酸化，从而损害细胞功能;在酸性条件下，有些抗生素不能发挥应有的效果，其次，感染灶内纤维素沉积，影响了细菌的清除，因此伴有厌氧菌感染的病变尤为严重。

1.局部症状 病变局部红，肿，热，痛，并向周围迅速扩大，红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限，中央部颜色较深，周围颜色较浅，感染部位较浅，组织较松弛者，肿胀明显且呈弥漫性，疼痛较轻;感染位置较深或组织较致密时，则肿胀不明显，但疼痛剧烈。

2.全身症状 病人多伴有程度不同的全身症状，如畏寒，发热，头痛，乏力和白细胞增高等，一般深部蜂窝织炎，厌氧菌和产气菌引起的捻发性蜂窝织炎，全身症状多较明显，可有畏寒，高热，惊厥，谵妄等严重症状，口底，颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息，有时炎症还可以蔓延到纵隔，引起纵隔炎及纵隔脓肿。

3.体征 病变局部红肿，有明显的压痛，病灶较深者局部红肿多不明显，常常只有局部水肿和深部压痛，捻发音蜂窝织炎多发生在会阴部，腹部伤口处，查体时可检捻发音;疏松结缔组织和筋膜坏死，水肿严重并伴有进行性皮肤坏死，脓液有恶臭。

(一)治疗　　

1.局部治疗　　

(1)药物涂布：早期局部无波动时，可用50%硫酸镁做局部湿热敷，或用金黄散外敷。　　

(2)物理治疗：早期应用紫外线、红外线可促进脓肿局限，消炎;脓液排出后可选择透热法，如超短波、微波等，促进局部血液循环，肉芽组织生长，加快创口愈合。　　

(3)切开引流：一旦脓肿形成，应切开引流。对于口底及颌下的蜂窝织炎，经短期积极抗感染治疗无效时，应及早切开减压，以防喉头水肿压迫气管造成窒息。手指部的蜂窝织炎，亦应早期切开减压，防止指骨坏死。对于捻发音性蜂窝织炎，应作广泛切开引流，切除坏死组织，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口。若有大量皮下组织坏死时，待坏死组织脱落后可植皮以促愈合。　　

2.全身治疗　　

(1)抗休克治疗：对感染性休克病人应给予积极的补液扩容，改善微循环状态及相应的对症治疗，密切注意病人的尿量、血压、心率及末梢循环情况。对低血压者选用多巴胺静脉滴注效果好。补液时应限制葡萄糖液的浓度，以免因渗透性利尿作用而掩盖少尿症状，造成补液充足的假象。　　

(2)全身支持疗法：保证病人充分休息。感染严重者应适当加强营养，补充热量及蛋白质，适量输入新鲜血或血浆。人血丙种球蛋白可增强病人抗感染能力。　　

(3)应用抗生素：抗生素是治疗蜂窝织炎的最重要措施之一。使用原则是根据细菌培养及药敏试验结果选用有针对性、敏感的药物。药敏结果出来前，可根据脓液涂片检查选择相对有针对性的广谱抗生素。对金黄葡萄球菌、链球菌感染，首选青霉素和磺胺甲?唑。严重者选用头孢菌素类药物;对革兰阴性菌采用阿米卡星，因其耐药菌株少，临床效果也好;对厌氧菌感染者，甲硝唑有价廉、组织穿透力强、能通过血-脑脊液屏障、不良反应少、细菌不易发生耐药等优点，列为治疗厌氧菌感染的首选药物。　　

(二)预后　　

若无严重并发症，经积极、规范治疗后，预后较好。机体免疫力低下者、糖尿病病人等有再发的可能。

重视皮肤的清洁，防避损伤，皮肤受伤后应及时处理;积极治疗身体的某些化脓性疾病，糖尿病病人要严格控制血糖浓度。

诊断要点

1.临床表现和体征 根据典型的局部和全身表现和体征可作出诊断。

2.实验室检查 白细胞计数升高，脓液的细胞学检查有助于诊断。

3.影像学检查 对感染程度及病原菌判断有帮助。

鉴别诊断

1.丹毒 溶血性链球菌侵入皮肤及网状淋巴管引起的感染，局部表现为绛红色斑块，指压后退色，皮肤轻度水肿，边缘稍隆起，界线清楚，感染蔓延迅速，但不化脓，很少有组织坏死，易反复发作，下肢反复发作者，可有皮下淋巴管阻塞。

2.坏死性筋膜炎 常为需氧菌和厌氧菌混合感染，发病急，全身症状重，而局部症状不明显，感染沿筋膜迅速蔓延，筋膜与皮下组织大量坏死，病人常有贫血，中毒性休克，皮肤可见溃疡，脓液稀薄，脓培养可有多种菌生长。

3.气性坏疽 产气性蜂窝织炎应与气性坏疽鉴别，后者病前创伤较重，常深及肌肉，伴有伤肢或躯体功能障碍;伤口分泌物有某种腥味，脓液涂片检查可大致区分病菌形态。

1.中毒性休克 可出现全身炎症反应综合征，表现为高热或体温不升，心率>90次/min，呼吸急促或过度通气，PaCO2<4.3kPa，白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟的白细胞>0.1%等。

2.脓毒血症 骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温，神志异常，脉细速，肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血。