急性视网膜坏死综合征

急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一种由病毒感染(主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染)引起的眼部疾病，典型地表现为视网膜灶状坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脱离。

(一)发病原因

目前认为，此病主要是由水痘-带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒所致，至于这些病毒为什么有时引起前葡萄膜炎，有时引起ARN，目前尚无满意的解释。

(二)发病机制

一般认为，原发性疱疹病毒感染或潜伏的病毒重新激活后，它们可沿着动眼神经的副交感纤维到达虹膜和睫状体，引起前葡萄膜炎;在中枢神经系统，病毒的复制主要限于视觉核部和下丘脑的视交叉区，病毒可能通过逆行的轴索转运从脑部到达视网膜，直接引起细胞病理改变;与此同时，病毒感染还可引起免疫应答，此种免疫应答可能导致了视网膜的坏死;有实验表明视网膜的疱疹病毒感染受T淋巴细胞的影响，因此认为，T细胞在ARN发生中起着一定作用，虽然尚不清楚患者的视网膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫应答所致，但是视网膜血管炎的出现，无疑会加重视网膜的缺血和促进视网膜坏死，血-视网膜屏障功能的破坏造成蛋白和炎症趋化因子等进入玻璃体，引发增殖性玻璃体视网膜病变，视网膜坏死引起的多发性视网膜裂孔以及增殖性玻璃体视网膜病变的牵引使患者易于发生后期的视网膜脱离。

1.症状 患者通常发病隐匿，常出现单侧眼红，眼痛，眶周疼痛，刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊，眼前黑影，早期一般无明显的视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。

2.体征

(1)眼前段病变：ARN的原始受累部位在中周部视网膜，眼前段是继发受累，因此，眼前段反应一般较轻，可出现轻度睫状充血，尘状或羊脂状KP，轻度至中度前房闪辉，少量和中等量前房炎症细胞，散在虹膜后粘连，偶尔引起前房积脓，此种炎症与其他多种原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼压升高，因此，对于发病早期即有眼压升高者应考虑到此病的可能性。

一些有免疫缺陷的患者可同时伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出现弥漫性巩膜外层炎，巩膜炎，眼眶炎症等。

(2)眼后段病变：眼后段改变主要有视网膜坏死病灶，视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。

视网膜坏死病灶最早出现于中周部视网膜，呈斑块状“拇指印”或大片状黄白色坏死病灶，坏死病灶显得致密，增厚，并从中周部向后极部视网膜推进，后期发生视网膜萎缩并有椒盐样色素沉着，视网膜血管炎通常累及视网膜动脉，静脉也可受累，表现为血管炎，血管闭塞(血管变为白线)，此种血管炎不但可发生于视网膜坏死区域内，也见于外观正常的视网膜，可伴有点状或片状视网膜出血。

玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征，几乎所有的患者均可出现，通常表现为中度炎症反应，玻璃体混浊，炎症细胞浸润，后期引起玻璃体液化，增殖性改变和牵引性视网膜脱离等。

除上述改变外，一些患者尚可出现视神经炎，视盘水肿，黄斑水肿，传入性瞳孔缺陷等改变。

(一)治疗　　

1.阿昔洛韦 阿昔洛韦口服吸收率较低，因此一般在治疗初期应静脉途径给药。一般成人用量为每次15mg/kg，在1h内输完，3次/d，连用10天～3周后改为口服，每次400～800mg，5次/d，连续用药4～6周。　　

2.丙氧鸟苷 此药主要用于治疗巨细胞病毒性视网膜炎。在用阿昔洛韦治疗ARN无效时可以考虑应用丙氧鸟苷。一般成人用量为每次5mg/kg，静脉滴注，1h内输完，每12小时 1次，连续治疗14～21天，以后改为维持剂量5mg/(kg·d)，每周5次。　　

3.糖皮质激素 本病的发生可能有免疫反应的参与，因此可使用糖皮质激素进行全身治疗。但由于药物可使病毒扩散，所以应在有效抗病毒治疗的前提下使用糖皮质激素。一般选用泼尼松口服，所用剂量为1～1.2mg/(kg·d)，使用1周后减量，治疗时间为2～6周。对于有前房炎症反应者应同时给予糖皮质激素、非甾体类消炎药和睫状肌麻痹剂点眼。　　

4抗凝剂 可使用少量抗凝剂治疗。口服小剂量的抗凝剂，如阿司匹林50～200mg，1～2次/d，可能有助于减轻视网膜血管炎。　　

5.中医治疗 应根据中医辨证施治的原则施以相应的中药治疗，中药治疗可促进炎症恢复，并可减少药物的副作用。　　

6.手术治疗 在坏死病灶与健康视网膜间做激光光凝治疗可预防视网膜脱离的发生。不过激光的损伤可能加重原有的炎症反应和视网膜坏死。因此，应在激光光凝之前给予糖皮质激素，以减轻其损伤反应。对于出现视网膜新生血管者，可给予激光光凝治疗。　　

玻璃体切割术可用于孔源性和牵引性视网膜脱离。可根据患眼具体情况，联合眼内光凝、玻璃体内长效气体或硅油填充、巩膜扣带术等。　　

(二)预后　　

患者的视网膜炎症通常于不治疗后2～3个月开始消退，使用阿昔洛韦治疗后可于4～6周后消退。　　

患者的视力预后可有很大不同，在未全身应用抗病毒药物治疗、未行预防性激光光凝和显微玻璃体切除手术之前，约2/3以上的患者最后视力降至0.1以下。随着上述治疗方法的应用，患者视力预后已有明显改善。如未出现影响黄斑区的视网膜脱离和视神经炎，患者的中心视力可恢复至正常水平。患者的视力预后很大程度上取决于是否出现视网膜脱离、视神经萎缩和视网膜血管闭塞的程度。在未治疗者，35%的对侧眼也受累。　　

一些炎症轻微的可疑ARN患者，病变进展缓慢，通常呈自限性，一般无视网膜脱离，视力较好，这些患者是真正代表了一种非进展的轻型ARN抑或是在早期被有效地控制了的ARN。偶然在未治疗的情况下，ARN可呈现一种比较温和的临床经过，其中的一些可能与原发性水痘病毒感染有关。

提高机体免疫力可以预防ARN的发生。

诊断要点

美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定了以下诊断标准：

①周边视网膜出现1个或多个坏死病灶，病灶边界清楚，黄斑区的损害尽管少见，但如果与周边视网膜同时存在，则不能排除ARN的诊断;

②如果不使用抗病毒药物治疗，病变进展迅速;

③疾病呈环状进展;

④闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累;

⑤玻璃体和前房显著的炎症反应，视神经受累，巩膜炎及眼痛有助于诊断，但不是诊断所必需的，ARN的诊断不依赖于坏死的范围，只要符合上述标准，即可做出诊断。

鉴别诊断

由于ARN可引起前葡萄膜炎，显著的玻璃体炎症和视网膜炎症，所以应与多种类型的葡萄膜炎或其他疾病相鉴别，这些疾病包括进展性外层视网膜坏死综合征，梅毒性视网膜炎，大细胞淋巴瘤，Behcet病，急性多灶性出血性视网膜血管炎，细菌性眼内炎，真菌性眼内炎，类肉瘤病性葡萄膜炎等。

1.进展性外层视网膜坏死综合征 进展性外层视网膜坏死综合征是免疫功能障碍者感染疱疹病毒后出现的一种独立的坏死性视网膜炎，其特点是出现进展迅速的坏死性视网膜炎，与ARN不同，它很少出现或不出现视网膜血管炎，玻璃体炎症发生也较轻，且疾病的早期即可出现后极部受累。

2.巨细胞病毒(CMV)性视网膜炎 CMV性视网膜炎均发生于免疫抑制者或全身CMV感染的新生儿，病程长，进展缓慢，疾病早期往往累及后极部视网膜，病变多不是致密的黄白色坏死灶，而是呈颗粒状外观的炎症改变，通常病变沿弓状血管走行分布，并常累及视神经，但玻璃体的炎症反应常较轻，累及周边部的CMV性视网膜炎往往表现出前后方向狭窄的坏死区，坏死常邻近于色素性改变的部位，并位于其后部，CMV引起的视网膜坏死有独特的“破碎的干酪”样外观，并常伴有视网膜内和视网膜下的渗出，但视网膜脱离发生率没有ARN的发生率高，根据这些特点可将其与ARN鉴别开来。

3.弓形虫性视网膜脉络膜炎 在免疫抑制者，弓形虫可以引起广泛的视网膜坏死及严重的玻璃体炎，眼内液和血清特异性抗体检查有助于明确诊断，对于免疫抑制者.可在诊断性治疗或不治疗的情况下，动态观察血清特异性抗体及临床变化，以确定诊断。

4.梅毒性视网膜炎和视网膜血管炎 梅毒可引起视网膜动脉炎，片状视网膜混浊和玻璃体炎，在HIV感染者它尚可引起广泛的暴发性视网膜损害，密螺旋体和疏螺旋体血清学检查有助于诊断。

5.眼内淋巴瘤 眼内淋巴瘤(以往称网状细胞肉瘤)偶可引起相似于ARN的改变，病程长，急性炎症体征不典型，但易引起视网膜下病变，且伴有视网膜色素上皮脱离，一般无大片状视网膜坏死，玻璃体活组织检查有助于明确诊断。

6.Behcet病性葡萄膜炎 Behcet病可引起视网膜炎和显著的视网膜血管炎，常伴有明显的眼前段炎症，前房积脓发生率高，并且反复发生，此种葡萄膜视网膜炎具有反复发作，复发频繁的特点，患者常伴有明确的全身表现，如复发性口腔溃疡，多形性皮肤病变，阴部溃疡，关节炎，中枢神经系统受累等，根据这些特点一般不难将其与ARN相鉴别。

7.外源性细菌性眼内炎 外源性细菌性眼内炎往往有眼外伤史或内眼手术史，炎症进展迅速，伴有显著的眼前段炎症和玻璃体炎症，行细胞涂片检查和眼内液细菌培养有助于诊断。

8.类肉瘤病性葡萄膜炎 类肉瘤病性葡萄膜炎常表现为一种肉芽肿性炎症，进展相对缓慢，虹膜多有结节改变，眼底改变主要为视网膜静脉周围炎，血管壁周围出现典型的“蜡烛泪斑”，不发生视网膜坏死，胸部X线检查及血清血管紧张素转化酶水平测定有助于诊断和鉴别诊断。

9.中间葡萄膜炎 ARN虽然可引起明显的玻璃体炎症反应，但不会引起睫状体平坦部和玻璃体基底部的雪堤样病变，此外，ARN的典型视网膜坏死病灶也不会见于中间葡萄膜炎，根据这些特点，易于将二者区别开来。

1.视网膜脱离 此病最常见的并发症是视网膜脱离，发生率高达75%～86%，常发生于感染的恢复期(发病后1个月～数月)，表现为孔源性视网膜脱离，视网膜裂孔常为多发性，易发生于坏死和正常视网膜的交界处，这种裂孔形成与全层视网膜坏死，玻璃体纤维化及牵引有关，在炎症的急性期也可发生渗出性视网膜脱离。

2.增殖性玻璃体视网膜病变 此是由于大量渗出物，炎症因子，炎症趋化因子进入玻璃体内所致。

3.视网膜和(或)视盘新生血管膜形成 此与视网膜毛细血管无灌注有关，少数患者在视网膜脱离发生后出现视网膜新生血管，这些新生血管易发生出血，引起玻璃体积血。

4.并发性白内障 疾病后期可发生并发性白内障，以晶状体后囊下混浊为常见。

5.其他 一些患者尚可发生视神经萎缩，个别患者出现眼球萎缩。