偏执狂

偏执性精神障碍的病因可能是异质性的，遗传、人格特点及生活环境在起病中的相对作用尚不能确定。临床特点为意识清楚，其妄想结构较为系统，妄想的内容变异很大，很少或不伴有幻觉，人格保持相对完整，病情虽迁延，甚至持续终生，但较少有精神衰退。本组疾病在分类学上存在不同的见解，有人认为偏执性精神障碍是精神分裂症的变异形式，也有人支持作为一个独立的诊断。

(一)发病原因

偏执狂的发病原因尚不明了，属于内因性精神障碍，可能与下列因素相关：

1.个性特点 当对某些患者的个性特点发展过程进行研究时，显示其个性有不健康的表现，患者病前个性往往有主观，固执，敏感多疑，对他人怀有戒心，不安全感，好争论，不能接受别人的批评，自我中心，自命不凡，对人吹毛求疵，对自己百般原谅，强词夺理，自我评价过高，野心勃勃，爱空想，遇事专断，情绪易激动，不能冷静面对现实等素质特点，这些个性缺陷，并不一定是发病的必备条件，可能当遭遇某种心理社会因素或内在冲突，自己不会妥善应付，而将事实加以曲解或长期耿耿于怀，则有可能逐渐形成偏执观念，导致发病。

2.遗传因素 Krafft-Ebing和Kolle均认为偏执狂有遗传倾向，Miller调查400例具有明显偏执观念患者的亲属，约有2%曾患有偏执性精神病，但也有持相反意见者，可见遗传因素有待进一步探索。

3.文化背景 有人认为，在某些少数民族中，偏执性精神障碍并非罕见，Margaret Mead在新几内亚多波(Dobu)少数民族中，观察到偏执人格似乎是当地文化的一个组成部分，因之，文化背景与偏执性精神障碍之间有不可忽视的关系(夏镇夷，1984)。

(二)发病机制

偏执狂的发病机制，按照巴甫洛夫学派的观点，认为本病以强而不可遏止型的人为多见，这类人的神经系统具有抑制过程不足，兴奋过程占优势的特点，当遇到挫折时，神经系统的兴奋过程就过度紧张，在大脑皮质形成了病理惰性兴奋灶，这个“孤立性病灶”与异常牢固的情感体验和意图有关，并且由于它的兴奋性非常强烈，通过负诱导的机制在其周围出现广泛的抑制，阻滞了大脑皮质其他部分对它的影响，因而患者对自己的精神状态缺乏批判，这就是系统妄想形成的由来。

偏执狂的临床特点为发病缓慢且以系统妄想为主要症状，开始以被害妄想为主，后来可出现夸大妄想，这两种妄想是彼此影响的，互为因果，并伴有相应的情感和意向活动，人格保持较完整，如果病人隐瞒妄想内容，则与正常人无差异，所谓系统妄想，系指妄想建立在与患者人格缺陷有关的一些错误判断或病理思考的基础上，妄想的结构有层次，条理分明，其推理过程有一定的逻辑性，内容不荒谬，有的与患者经历及处境有密切联系，并根据现实情况赋予一种新的解释，妄想不泛化，本病始终不出现幻觉，患者坚信不疑，难以听从他人的分析和劝告，虽病已久仍无人格的衰退，所以Esquirol(1838)曾提出“单狂”(monomania)一词，临床上分为以下类型：

1.诉讼狂(Litigious Paranoia) 这是偏执狂中较为多见的一个类型，患者认为受到人身迫害，名誉被玷污，权力被侵犯等，得不到公正的解决，而诉诸法庭，所以诉讼狂往往与被迫害意念有内在联系，患者的诉状有逻辑性，叙述详尽而层次分明，从字面上看不出有什么破绽，在诉讼过程中若遇到阻力，患者毫不后退，反而增强其必胜决心，一旦诉状被法院驳回，则采取迂回对策，千方百计公诸于世，请求社会上的声援，可谓不屈不挠，为公正而斗争，诉讼狂患者病前个性多有自负，敏感，强硬的特点。

病例：男，57岁，未婚，中学教师，大学文化程度，病人自幼体健，小学成绩优良，13岁人中学，因抗日战争随学校迁入内地，辗转多次移居，生活比较艰苦，同时与家人失去联系，中学毕业后考入××联大经济系学习，个性倔强，但平静，喜好读书，业余时间多在图书馆钻研，无烟酒等不良嗜好，在大学二年级时，因信仰共产主义学说，曾被国民党政府逮捕，不久即释放，解放后转入北京某大学法律系学习，此时开始感到精神紧张，怀疑周围有特务监视，向学校党委反映，经领导调查并非事实，进行解释说服无效，病人坚信有特务陷害，首先认为学校某教授是幕后人(该教授为国民党留用人员)。

因之向法院提出控告，未予受理，从此开始，他印发传单，并寄往各地，因多次到处控诉，扰乱社会秩序，而入院诊治，入院后一般表现与正常人无异，智能良好，记忆情感无异常，病人主动与医生接触，侃侃而谈，很易流露出系统化而牢固的被害妄想，有时牵连到有关的人物，如法院不受理，则认为法院有坏人，否认有病，坚决拒绝治疗，对其无根据的被迫害妄想坚信不疑，他被迫住院，则认为公安局，法院等单位侵犯他的人身自由，并谓这些单位可能受隐蔽的敌人和坏人的利用，病人出院后仍到处继续控诉，要求向全国人民公开审理，声称坚决奋斗，直至头发白，牙齿掉，不获胜利决不罢休，如谈及与此无关的事，一般正常，经10余年的追踪观察，系统化被害妄想依然如故，人格保持完整，躯体及化验检查未见异常。

2.色情狂(Erotomania) 患者似乎以女性多见，患者坚信某一男性对自己流露爱慕之情，可是碍于客观情况，如双方均已婚配，或年龄相差较大，对方社会地位较高，不敢公开表明恋爱心境，而采取以眉目传情或调情方式表示心意，当患者大胆进行试探遭到对方拒绝时，反认为是在考验自己的忠贞，毫无悔恨，更坚信自己的推断是正确的。

3.夸大狂(Grandiose Paranoia) 患者自命不凡，才华出众，声称有惊人的发明或创造，不久即成为国内首富，或自感精力充沛，智能超群，有敏锐的洞察力，能预见未来，是当代的诸葛孔明。

4.嫉妒狂(Jealous Paranoia) 患者对自己的配偶不信任，认为其另有新欢，妄想常伴随强烈的情感和相应的行为，当质问对方得不到满意的答复时，往往采取跟踪尾随，偷偷检查配偶的提包和信件等，甚至在日常生活中限制其活动，不许其一个人单独外出，尤其在周末或晚间，严重者可发生暴力行为。

(一)治疗 　　

对偏执狂尚无有效的治疗方法，当病人兴奋激动时，可采用小剂量抗精神病药物，如氯丙嗪、氯氮平等。有些也可参照精神分裂症治疗。 　　

(二)预后 　　

本病是一种以缓慢发展的系统而牢固的妄想为临床特征的罕见精神病，其病程长，预后不良。可长年不愈，到了晚年，妄想观念可随体弱年迈逐渐平静，但病人症状自始至终不会出现衰退。由于妄想的长期存在，患者的社会功能可明显受损。目前尚无根治疗法。

人类在预防精神疾病的工作中已迈出了历时数10年的艰巨历程，许多精神障碍，通过治疗与康复措施是可以达到治愈的目标的，历史上被认为预后不良的精神分裂症，在20世纪80年代中已被社会精神病学家认为系可治之症(Syuzo Naka，1985)，但这只是在社会和临床实践水平中进行探索的一个可喜的但也只是较原始的一个开端，由于精神病学在整个医学中发展较晚，也由于本专业自身基础理论的复杂性，有相当多的常见精神疾病的病因和发病机制至今尚未阐明，再加上旧观念的影响，精神病的病因长时期地被认为是神秘莫测的而受到忽视，从而妨碍了精神病预防工作的开展。

实际上，精神病人一人患病往往累及家庭和集体，无可避免地影响到劳动生产，有些病人还会给社会上增添长期负担，甚至造成危害，因此，预防精神疾病的发生不单单是医学科学中的一个重要课题，而且也是发展社会文化和办好社会福利事业的一项重要工作，迄今为止，精神疾病的预防工作基本上还处于探索阶段，至于建立在现代自然科学基础之上完善的预防措施还远远没有被人们所认识和掌握，然而值得强调的是，探讨病因和揭露内在的发病规律，恰恰是科学的预防工作的最终目标。

诊断标准

偏执狂具有独特的临床特征，偏执狂的诊断以系统妄想为突出症状，其妄想具有高度的系统性，内容比较固定，不荒诞，无明显的不合逻辑，主题明确，且与患者处境有一定联系，即具有现实性，若不经深入了解，难以辨别其真伪，妄想不可动摇，持续至少6个月，内容始终没有幻觉，病情虽迁延，社会功能良好，无精神衰退，病程标准：至少持续6个月(CCMD-2-R)。

鉴别诊断

本病主要应与精神分裂症偏执型相鉴别。

1.精神分裂症偏执型 精神分裂症以原发性妄想为主，内容既不系统而又荒诞，且往往牵连较广，有泛化现象，常出现各种幻觉，被害观念以及其他精神分裂症特点，社会功能严重受损，随着病程的迁延晚期往往导致精神衰退。

2.心因性妄想症 本病是由于应激源长期存在或长时间处于困境中而诱发的症状，且妄想的内容常与应激源有一定联系，具有现实性和容易暴露的特点，从预后来讲，心因性妄想症明显良好。

3.偏执状态 其妄想没有偏执狂那样系统化，程度也较轻，预后也较好。

4.偏执型病态人格 虽有敏感多疑等个性特征，但不形成妄想，可与偏执狂鉴别。