克雷白杆菌属感染

克雷白杆菌属(Klebsiella)存在于正常人的肠道和呼吸道，亦存在于水和谷物中。在免疫低下以及接受手术和侵袭性医源性操作的人群易罹患本属细菌感染，亦是社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体。

(一)发病原因

克雷白杆菌属目前是除大肠杆菌外最重要的条件致病菌，与沙雷菌属，肠杆菌属与哈夫尼亚菌生化反应很相似，某些氨基酸脱羧酶试验有助于鉴别，克雷白杆菌属可分五个种，即肺炎克雷白杆菌(K.pneumoniae)，产酸克雷白杆菌(R.oxytoca)，解鸟氨酸克雷白杆菌(K.ornithinolytica)，植生克雷白杆菌(K.planticola)和土生克克雷白杆菌(K.terrigena)，其中肺炎克雷白杆菌又可分3个亚种：肺炎亚种(subsp.pneumoniae)，臭鼻亚种(subsp.ozaenae)和鼻硬结亚种(subsp.rhinoscleromatis)，在临床分离到的克雷白杆菌属中，肺炎克雷白杆菌占80%以上，是本属中最为重要和常见的病原菌，本菌为长1～2μm，宽0.5～0.8μm的粗短杆菌，可产生荚膜，无芽孢，无动力，常见端对端的成对发育，荚膜为不含氯的多糖物质，较厚，作革兰染色即可观察到，但以印度墨汁染色法较易观察，本菌最适生长温度为37℃，可在12～43℃范围生长，55℃ 30min可被灭活。

在鉴别培养基上因发酵乳糖而现有色菌落;在固体培养基上则可因产生大量荚膜物质而呈灰白色黏胨样菌落，菌落易互相融合，以接种环挑之易拉成丝;而在肉汤中培养数天后液体明显黏稠，克雷白杆菌具有菌体抗原O和荚膜抗原K，按荚膜抗原K的成分，肺炎克雷白杆菌可分为80个型，肺炎亚种大多属于荚膜3及12型;臭鼻亚种有4，5，6，15等型以4型最常见;鼻硬结亚种则多为3型，克雷白杆菌毒力较强，极少量的肺炎克雷白杆菌(100个细菌)注射于小鼠腹腔即可引起小鼠死亡，本菌适应性强，能很快适应宿主环境而生存，对各种抗生素易产生耐药性，是产超广谱β内酰胺酶率最高的细菌之一，常同时对多种抗生素耐药，此种耐药性可以为染色体介导，亦可通过耐药质粒的传播在医院某些病房内造成感染局部流行。

(二)发病机制

克雷白杆菌所致的肺炎可分为原发性肺炎和继发性肺炎，两者的界线有时颇难分清，一般认为在原有肺部感染性疾病的基础上，在一定致病条件下发生本菌的感染为继发性，克雷白杆菌的毒力可能与其荚膜有关，荚膜可以抑制巨噬细胞的趋化，吞噬作用，但确切的发病机制尚未完全阐明，本属细菌感染的病理特点是细菌生长繁殖快，在各脏器可形成单发或多发脓肿，渗出液中含大量带有荚膜的革兰阴性杆菌，肺炎克雷白杆菌引起的原发性大叶性肺炎，以老年患者，酒精中毒以及患有糖尿病，癌肿，血液病等严重原发疾患者为多，病理变化与肺炎球菌所致者不同，肺泡壁常坏死，液化，形成单个或多个脓腔，肺泡内含大量血性黏稠痰，脓腔表面多有纤维蛋白渗出物覆盖，早期即易发生胸膜粘连，脓胸的发生率约为25%，较肺炎球菌肺炎为高，病灶消散常不完全，引起纤维增生，残余性化脓性病灶或支气管扩张，肺炎克雷白杆菌感染占医院内感染的10%，常见者如尿路感染，呼吸道和伤口感染等，败血症病例中肝，肾，脑等均可出现多发性化脓病灶以及胸腔，心包腔积脓等，病变在结肠者尚可引起假膜性肠炎，偶可致穿孔和弥漫性腹膜炎，硬鼻结亚种和臭鼻亚种的致病性尚未完全阐明，前者可引起慢性肉芽肿性硬结症，后者可能与鼻黏膜和鼻甲萎缩所致的臭鼻症有关，是一种机会感染。

1.呼吸道感染 肺炎克雷白杆菌是呼吸道感染最常见的致病菌之一，在痰标本所得革兰阴性杆菌中占第二位，仅次于铜绿假单胞菌，国外报告有的占首位，医院内交叉感染常导致细菌在咽部寄殖，继引起支气管炎或肺炎，长期住院，应用抗菌药物等使患者咽部肺炎杆菌细菌下行而引起支气管及肺部感染，肺炎克雷白杆菌引起的急性肺炎与肺炎链球菌肺炎相似，起病急，常有寒战，高热，胸痛，痰液黏稠而不易咳出，痰呈砖红色或深棕色(25%～50%)，也可为血丝痰和铁锈色痰，部分患者有明显咯血，体检可发现患者呈急性面容，呼吸困难，发绀，少数患者可出现黄疸，休克，2/3患者体温在39～40℃间，口唇疱疹不常见，肺部有实变体征，有湿性啰音，X线表现多变，可有大叶实变，小叶浸润和脓肿等表现，大叶实变多位于上叶，由于炎症渗出液多而黏稠，故叶间裂常呈弧形下坠，炎症浸润也比其他肺炎浓密，边界锐利，16%～50%的患者有肺脓肿形成，少数呈支气管肺炎或两侧肺外周浸润，有时也可呈两侧肺门旁浸润，本病早期即常有全身衰竭，预后较差，病死率约50%，发生广泛肺坏疽者则预后更差，肺炎克雷白杆菌肺炎可表现为慢性病程，也可由急性延续成慢性，呈肺脓肿，支气管扩张与肺纤维化的临床表现。

2.败血症 国外报道肺炎克雷白杆菌败血症占革兰阴性杆菌败血症中的第二位，仅次于大肠杆菌，绝大多数患者均有原发疾病和(或)使用过广谱抗菌药物，免疫抑制剂或抗代谢药物等，最常见的诱因是手术，入侵途径有呼吸道，尿路，肠道，腹腔，静脉注射及新生儿脐带等;染菌的静脉输液引起者可引起局部小流行，病情凶险，除发热，畏寒外，有时可伴发休克，黄疸，发热多呈弛张热，也可呈双峰热型，迁徙性病灶可见于肝，肾，肺，骨骼，髂窝，脑膜及脑实质等，病死率30%～50%。

3.化脓性脑膜炎 肺炎克雷白杆菌引起化脓性脑膜炎者日见增多，在革兰阴性菌脑膜炎中呈第二位，多见于脑外伤或脑手术后，新生儿也可发生，预后甚差，起病隐匿，常有发热，头痛，颈项强直等脑膜炎症状和体征，可出现颅内高压症状，脑脊液中白细胞及中性粒细胞增多，蛋白定量增高，糖和氯化物定量下降，涂片可发现含荚膜的革兰阴性杆菌，培养阳性可确立诊断，老年患者常合并有败血症存在，病死率高。

4.尿路感染 据报道尿路感染中肺炎克雷白杆菌引起者占第三位，绝大多数患者有原发疾病如膀胱癌，前列腺肥大，膀胱无力，尿道狭窄等，也可发生在恶性肿瘤或其他严重全身疾病的患者，导尿，留置导尿管或尿路器械检查等是常见的诱因，经采用适当抗菌药物治疗后近期疗效较好，临床表现与其他病原所致尿路感染相同。

5.其他 如手术后伤口感染或其他创面感染，皮肤软组织感染，腹腔感染，心内膜炎，骨髓炎，关节炎等，均可由克雷白杆菌引起，临床表现与其他细菌所致的疾病类似，较易形成脓肿，肺炎克雷白杆菌鼻硬结亚种可致慢性肉芽肿性硬结症，最常累及鼻腔，鼻窦，咽喉部，气管及支气管等部位，其组织学上可有坏死和纤维组织增生，可见到具特征性的含革兰阴性杆菌的泡沫状细胞(即所谓Mikulicz细胞)，肺炎克雷白杆菌臭鼻亚种(俗称臭鼻杆菌)可引起鼻黏膜和鼻甲萎缩的臭鼻症，与硬结症不同的是，臭鼻症并非原发的细菌感染，还可能有其他因素参与其发病。

(一)治疗 　　

积极有效的抗生素治疗是为克雷白杆菌感染治疗的关键。本属细菌耐药现象严重，不同菌株之间对药物的敏感性差异甚大，故治疗药物的选用应以药敏结果为准。在未获药敏结果前根据病情可选用的药物有：第二、三、四代头孢菌素类;哌拉西林钠、氨苄西林等广谱青霉素类;其他β内酰胺类，如单环类的氨曲南，碳青霉烯类的亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆;β内酰胺类抗生素与β内酰胺酶抑制剂合剂，如舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/三唑巴坦钠、替卡西林/克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦等;庆大霉素、阿米卡星、异帕米星等氨基糖苷类;环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物。

肺炎克雷白杆菌多数对氨苄(羧苄)西林耐药，宜用头孢菌素类合并氨基糖苷类治疗。一般肺炎的疗程需3～4周或更长，而败血症与化脓性脑膜炎的临床可能需6周以上。克雷白杆菌脑膜炎常伴有脑室炎，可选用庆大霉素等药物行脑室内给药，一次给药后24h内大部分时间脑脊液药物浓度能达到治疗量的抗菌浓度4～6mg/L。此外，保持气道通畅、氧疗、维持水、电解质平衡、补充不够的能量等支持疗法也是治疗的重要组成部分。鼻硬结克雷白杆菌和臭鼻克雷白杆菌感染据国外报道对氨基糖苷类抗生素、磺胺类药物、广谱青霉素、头孢菌素均敏感，可视病情选用;惟疗程宜长，通常应在6～8周。 　　

(二)预后 　　

在抗生素应用之前，肺炎克雷白杆菌肺炎的病死率达51%～97%，在抗生素治疗下其病死率仍达20%～50%。若并发广泛性肺坏疽，则病死率达100%。克雷白杆菌败血症的病死率在30%～50%，并发休克或多器官功能衰竭的死亡率更高。克雷白杆菌所致的化脓性脑膜炎预后亦欠佳。

提高人体免疫力，特别对接受手术和侵袭性医源性操作患者更要注意保护，医疗器械，呼吸机，各类插管等都应严格消毒，操作规范，防止医源性或机会性感染，耐药肺炎克雷白杆菌容易在同种或不同种属的革兰阴性杆菌之间传播，一旦发现耐ESBLs菌株后，应及时采取有效措施，包括隔离感染者，防止耐药菌株在医院内尤其在重症监护病房中传播。

典型的肺炎克雷白杆菌肺炎常发生于中老年男性，长期饮酒的慢性支气管肺病患者，有较典型的临床表现和X线征象，结合痰培养结果，不难诊断，但在有严重原发疾病基础上的发病者，临床表现多不典型，诊断较为困难，凡在原有疾病过程中出现高热，白细胞和中性粒细胞增多，X线胸片上出现新的浸润病灶，而青霉素治疗无效者应考虑本病，连续2次或2次以上痰培养阳性，或胸腔积液，血培养阳性可以确诊，多数败血症患者的白细胞总数明显增多，嗜中性粒细胞增高;但血液病患者或用抗代谢药物者白细胞数可不增加，或反有减少，其他如尿路感染及脑膜炎患者的尿液及脑脊液均有相应变化，确诊应根据细菌培养结果，鼻硬结亚种所致慢性肉芽肿性硬结症，活组织检查中找到Mikulicz细胞具确诊价值。

临床应注意与肺炎链球菌感染相鉴别。

并发支气管炎，肺炎，肺脓肿，脓胞病等。