腹膜后间隙出血

腹膜后间隙出血（Hemorrhage in Retroperitoneal Space）乃严重腹部损伤的并发症之一，由于常被腹内脏器损伤或其他部位（如脑、胸、脊椎，四肢及骨盆等）复合性损伤所掩盖而易误诊，诊断较为困难，严重者可危及生命，有报告死亡率高达42％。

腹膜后腔出血可以突然发生，如动脉出血，可以形成血肿以致压迫后腹膜组织，在肠系膜间弥散，进入骨盆后腹膜间隙或进入腹膜腔，出血如为缓慢发生，有者自发停止则可被吸收，若血液持续停留在后腹膜，可发生机化形成纤维包块，甚至钙化，血液含有营养物质，故感染的危险很大。

腹膜后出血常见于复合性腹部损伤，占腹膜后出血的2/3，主要包括：

1.钝挫性创伤：腹膜后间隙伴有肝，脾，肾，肾上腺，胰十二指肠及其血管的破裂损伤；骨盆骨折伴有直肠，膀胱及输尿管的损伤；腹部钝挫伤，骨盆骨折，直接或间接地损伤腹膜后的血管及其分支。

2.穿透性创伤：子弹或弹片的穿透伤；尖刀或锐物刺伤；骨折后骨茬的穿刺伤，腹膜后出血还可见于腹膜后脏器的病理性破坏出血，包括：a.出血性坏死性胰腺炎；b.出血性疾病，如血友病，白血病，脾功能亢进等由各种原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血；c.抗凝疗法所致的凝血功能低下；d.腹膜后区的手术所致；e.其他：尚有腹膜后肿瘤，血管瘤，结节性多发性动脉炎及自发性腹膜后血管破裂（腹部卒中）等。

由于腹膜后为疏松组织，出血发作多为突然性，血肿迅速广泛浸润形成巨大血肿，全身反应可有血压下降，甚至休克，腹膜后组织受压，血肿可沿腹后壁及肠系膜间弥散，也可向腹腔内穿破，如出血为缓慢发生，或自行停止，则可形成包裹性或局限性血肿，最后，中心发生液化或纤维化，机化，较小的血肿能被吸收。

腹膜后出血误诊率较高，其原因是对腹腔内脏器损伤并发腹膜后的出血认识不足，只注意脾破裂或骨盆骨折的诊断，而忽略了腹膜后的损伤，诊断主要根据腹部外伤（部位，暴力程度及其他病史）和典型的症状与体征，结合B型超声检查，腹部CT及X线平片，必要时可做排泄性肾盂造影或动脉造影。

临床表现取决于出血的速度，量，引起原因，发生部位及累及器官，如出血量不多，范围局限，很难有固定的典型表现，特别是并发复合性损伤时，其症状更易被掩盖。

本病多数患者进展很快，在数小时或数日内出现症状，少数临床过程隐匿经过，较迟才出现贫血和包块。

主要症状为腹痛，腹痛是最早出现和最常见的症状，程度轻重不一，可局限或弥散，位置可在腹部，侧腹部，腰部甚至在背部或髋骶部，有时下蹲能使缓解，其他常见症状有恶心呕吐，便秘或轻度腹泻，肠鸣减弱，腹胀及麻痹性肠梗阻等，严重者可伴出血性休克及严重贫血，失血和后腹膜神经受刺激可引起出汗，心悸，低血压，晕厥甚至休克，有些患者出现短暂的发热，随着病情发展可发生麻痹性肠梗阻，血肿压迫肠系膜血管时，可致局部肠袢坏死，血肿压迫神经时，可出现下肢神经性疼痛，麻木，甚至功能障碍，血肿可影响腹腔神经丛，使得植物神经功能紊乱，出现胃肠道及泌尿道蠕动功能和排泄功能障碍。

腹部检查局部有压痛，有时在腹部，侧腹部或腰部可触及肿块或饱满，一般无或仅有轻度腹肌紧张，当血肿破入腹腔，或伴有腹内脏器损伤，可伴发肠麻痹，若为严重的动脉出血，包块可迅速胀大，甚至有搏动，出血附近皮肤如腰部，腹壁及阴囊部出现淤斑，血肿破入腹腔，常出现休克和腹膜刺激征，偶有报告股神经受累，出现股四头肌无力和膝腱反射消失的特殊表现。

一、非手术治疗

病情稳定，无明显症状或有轻度症状，或经输液输血后血压脉搏均稳定者无需手术。治疗方法与原则：

①积极合理应用抗生素防止感染；

②合理使用止血药物，如因抗凝治疗引起，须停用抗凝药物并给阻滞剂；

③出血量较大者应及时输血，有效地补充血容量、纠正休克；

④并发肠麻痹者可禁食、水、胃肠减压或应用中药，用通里攻下法，复方大承气汤加碱，轻胃管注入。 　　

二、手术疗法 　　

本病的手术适应证：

①骨盆骨折或腹内损伤引起持续性失血者。

②血肿向会阴部肛门周围有开放性穿破伤口者。

③已证实或疑有大中血管的损伤。

④伴有较重腹内实质脏器或空腔脏器的损伤者。

⑤伴有明显失血状态以及腹膜炎症的穿透性损伤。均应早期手术。 　　

1.发生在妊娠或分娩时的后腹膜出血的出血量一般较大，除立即输血外，常需作剖腹产。 　　

2.穿透性损伤后出现后腹膜血肿应行手术治疗；钝性损伤者宜先给于保守治疗，严密观察、卧床休息、输血、补充水电解质维持体液平衡等。若血压仍不稳定且有脏器损伤破裂时，宜行手术治疗。 　　

3.自发性后腹膜出血（常出现在肾或肾上腺疾病时）多需手术治疗，已包裹的后腹膜血肿可行单纯引流或手术切除。

取决于出血的速度，量，原因及发现的早晚，主动脉破裂死亡率很高，妊娠合并后腹膜出血对母子均有严重危害，其他原因所致出血者预后较好。

根据临床表现和实验室检查可确诊。

需与腹膜后血肿，腹腔内出血等相鉴别。

合并症有出血性休克，麻痹性肠梗阻，下肢血栓性静脉炎及急性肾功能衰竭。