新生儿弥散性血管内凝血

弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)不是一种独立性疾病，而是许多疾病严重阶段的并发症，其特点是机体在某些致病因素作用下，凝血系统被激活，凝血过程加速，微循环内发生纤维蛋白沉积和血小板凝集，导致血管内广泛微血栓形成，由于凝血因子被消耗，发生广泛出血。由于广泛形成微循环内微血栓，导致组织缺血、缺氧，影响重要脏器功能，以至发生器质性变化。新生儿由于易患严重疾病，DIC的发生率较高，临床主要表现广泛皮肤、黏膜及内脏出血、血压下降，休克及栓塞症状。

(一)发病原因

新生儿DIC 比较常见，这与新生儿某些生理特点有关：

1.免疫力低下 易患重症感染。

2.凝血因子下降 各种凝血因子生理性下降，如纤维蛋白原和Ⅶ因子不能通过胎盘;由于肝脏合成功能不成熟，维生素K依赖因子普遍水平偏低，尤以凝血酶原为明显。

3.反应性低下，调节功能差 易出现低体温，呼吸及循环衰竭，缺氧，酸中毒等，单核巨噬细胞系统的清除能力低。

4.血液黏稠，呈高凝状态 血液黏稠，呈高凝状态，纤溶活动较强。

5.某些产科因素的影响

(1)感染：严重感染是导致新生儿DIC的主要原因。

(2)缺氧：缺氧导致酸中毒，血黏度增高。

(3)寒冷损伤：由于寒冷及皮下脂肪变硬，微循环灌流不足，毛细血管损伤。

(4)溶血：由于红细胞破坏，释放大量磷脂类凝血活酶物质，促发DIC。

(5)其他：早产儿因易发生各种疾病及凝血机制不完善，DIC发生率较高。

某些产科因素，如胎盘早期剥离，前置胎盘，严重妊娠高血压等，由于胎盘损伤释放组织凝血活酶进入胎儿循环，促发DIC。

(二)发病机制

DIC是许多疾病并发的一种病理过程, DIC的发生，实质上是凝血系统及纤溶系统发生病理性激活。

1.凝血系统被激活 致病因素如内毒素，抗原抗体复合物等可使广泛血管内皮细胞损伤及血小板膜缺损，血小板因子(PF3)及TXA2被释放，血液与暴露的血管壁胶原组织接触，Ⅻ因子立即被激活并经“瀑布”式系列反应形成血液活性凝血活酶，此即激活了血液(内凝)系统，致病因素如缺氧，酸中毒，产科因素等使组织或血管壁损伤，释出组织凝血活酶，经一系列激活过程，最后形成组织活性凝血活酶，此即激活了组织(外凝)系统，活性凝血活酶的形成，加速了凝血酶的形成，使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体，凝血酶又能激活Ⅻ因子，使纤维蛋白单体合成纤维蛋白凝块，完成血管内凝血，此外，致病因素尚可通过以下两种途径激活凝血系统，一是血小板及(或)红细胞大量破坏，释放出凝血物质，加速凝血过程;二是单核-巨噬细胞系统功能障碍(如严重肝脏疾患)，不能清除血液中过多的促凝血物质，均可导致DIC的发生。

2.纤维蛋白溶解系统(简称纤溶系统)被激活 在凝血系统被激活过程中，纤溶系统同时被激活，主要有以下4种途径：

(1)形成的凝血酶直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，使纤维蛋白溶解。

(2)被激活的Ⅻ因子，使血管舒缓素原转变为血管舒缓素，后者可使纤溶酶原转变为纤溶酶。

(3)某些脏器如肺，脾，肾，子宫等含有纤溶酶原激活物，DIC时，这些器官常受累，纤溶酶原激活物释入血循环，使纤溶酶原变为纤溶酶。

(4)缺氧，酸中毒，失血，创伤，手术等均能激活纤溶活动。

纤溶酶形成后，作用于纤维蛋白及纤维蛋白原，使之分解为纤维蛋白降解产物(FDP)，FDP有很强的抗凝作用，加重了出血。

1.出血 因凝血因子大量被消耗，血小板减少及继发纤溶亢进，发生出血，常见皮肤瘀点，瘀斑，脐部渗血，穿刺点渗血，严重者出现消化道，泌尿道，肺出血等全身广泛出血。

2.休克 由于微循环广泛血栓形成，通路受阻，发生循环障碍，出现休克。

3.栓塞 由于微循环广泛血栓形成，受累脏器发生缺氧缺血损伤，出现多脏器功能衰竭。

4.溶血 因红细胞变形受损，发生微血管病性溶血，出现血红蛋白尿，黄疸，发热。

(一)治疗

1.除去病因：积极治疗原发病。本病有时很难与维生素K缺乏合并其他原因的血小板减少症鉴别，故对可疑病例应静脉给维生素K1 0.5～l毫克。

2.输新鲜血浆和血小板，以补充凝血因子。

3.出血重者，应及时换血治疗，以补充足够的凝血因子和血小板，清除原发病的毒素和纤维蛋白裂解产物。

4.改善微循环和纠正电解质紊乱

(1)低分子右旋糖酐：多用低分子右旋糖酐扩充血容量，不但可以修复破损的血管内皮还可以改善微循环，但在DIC晚期心功能不良时慎用。10～15ml/kg静滴，2～3次/d。

(2)及时纠正酸中毒：对重危患儿出现的酸中毒应及时予以纠正。

3.抗凝疗法

(1)肝素：抗凝疗法首推肝素，早期高凝状态是肝素的最佳使用期，在纤溶亢进期应与抗纤溶剂及补充凝血因子合用。推荐量为0.25～0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖液10～15ml 于1h内静脉滴入，必要时每4～6小时重复1次。有效者渐减量。如用肝素后出血加重则停用，并用等量硫酸鱼精蛋白中和。

小剂量肝素法：0.05～0.5mg/kg。

法安明 (达肝素钠)半衰期长，200U/kg皮下注射，1次/d，或100U/kg，2次/d。早期使用小剂量肝素，20U/kg，皮下注射，2～3次/d。

监测凝血时间，维持20～30min(试管法)。

(2)ATⅢ：加强肝素的作用，30U/(kg?d)，静脉滴注。

(3)抗血小板凝聚药：常用双嘧达莫(潘生丁)，每次5～10mg/kg，1～2次/d。

4.纤溶抑制剂 高凝期和消耗低凝期忌用，继发纤溶亢进是严重出血主要原因时，与肝素合用，常用氨基己酸及抑肽酶。

5.补充疗法 在DIC得到控制、肝素化后进行，以免促进凝血、加重DIC。主要补充被消耗的血小板和凝血因子。新鲜血(6h内)、血浆、血小板。

(二)预后

弥散性血管内凝血是许多疾病的晚期表现，一旦发生DIC，则治疗效果差，病死率高。

弥散性血管内凝血(DIC)是由多种原因引起的一种病理过程和临床出血综合征，在儿科涉及到各个系统疾病，最常见是严重感染，包括细菌，病毒感染，其次是休克，缺氧，溶血，细胞及组织损伤等均可引起，因此，早期诊断，及早治疗，积极治疗原发疾病，去除病因是阻止DIC发生的预防的关键，小儿如患重症肺炎，败血症，急性溶血，新生儿重度窒息等，应及早控制病情的发展，以免病情加重产生DIC。

诊断标准

1.病史 观察原发病的发展变化，观察出血倾向的变化。

2.DIC的主要指标 监测D-二聚体，血小板，凝血时间，凝血酶原时间，3P试验等项目的动态变化。

3.原发疾病 存在易引起DIC的有关疾病。

4.出血倾向 临床多发性出血倾向。

5.微循环衰竭或休克 不易用原发疾病解释的微循环衰竭或休克。

6.多发性微血管栓塞的症状和体征 如皮肤，皮下，黏膜栓塞坏死及早期出现的肾，脑，肺等脏器功能不全。

7.血小板下降 血小板

8.纤维蛋白原 纤维蛋白原<1.5g/L或进行性减少或高于4g/L(肝病时<1g/L)。

9.3P试验 3P试验阳性或FDP 0.2g/L(肝病时0.6g/L)。

10.血浆凝血酶原时间缩短或延长)3s或呈动态性变化;或白陶土部分凝血活酶时间缩短或延长>10s。

11.优球蛋白溶解时间 优球蛋白溶解时间缩短<70min或纤溶酶原减少。

12.其他 Ⅷ∶C减少，VWF∶Ag增高，Ⅷ∶C/VW∶Ag降低，抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)含量及活性降低;血浆B-血小板球蛋白(B-TG)或血栓氧丙烷A2(TX A2)增高;血浆纤维蛋白肽A(FPA)增高或纤维蛋白转换率增速;血栓试验阳性。

1987年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议,对DIC的诊断标准(修正案)如下：①存在易于引起DIC的基础疾病，②有下列2项以上临床表现：A.多发性出血性倾向，B.不易以原发病解释的微循环衰竭或休克，C.多发性微血管的症状和体征,如皮肤,皮下黏膜栓塞,坏死及早期出现的肾，胆，肝等脏器功能不全，D.抗凝治疗有效，③实验室检查有以下3项以上异常：A.血小板低于100×109/L(10万/mm3)或呈进行性下降[肝病DIC低于50×109/L(5万/mm3)]，B.纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降,或高于4.0g/L(肝病DIC低于1.0g/L)，C.3P试验阳性或FDP高于20mg/L(肝病DIC高于60mg/L)，D.凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化,或APTT缩短或延长10s以上，E.优球蛋白溶解时间缩短,或纤溶酶原减低，F.疑难,特殊应有下列1项以上实验异常：因子Ⅷ∶C降低,vwF∶Ag升高,Ⅷ∶C/vwF∶Ag比值降低;AT-Ⅲ含量及活性减低,血浆B-TG或TXB2升高,血浆纤维蛋白肽A(FPA)升高或纤维蛋白原转换率增速,血栓试验阳性。

鉴别诊断

1.新生儿出血症 首先应与维生素K缺乏所致新生儿出血症鉴别，婴儿一般情况好，血小板计数，PT，PTT，纤维蛋白原正常，血中FDP正常，维生素K治疗很快显效。

2.严重肝病 严重肝病时常有出，凝血检查异常，因有多发性出血，黄疸，意识障碍，肾功能衰竭，血小板和纤维蛋白原下降，凝血酶原时间延长，易与DIC混淆，应结合临床分析，肝病无血栓表现，3P试验阴性，FDP和优球蛋白溶解时间正常，肝素治疗无效果等。

3.血栓性血小板减少性紫癜本病是在毛细血管广泛形成微血栓：具有微血管病性溶血，血小板减少性紫癜，肾脏及神经系统损害，极似DIC，但本病具有特征性透明血栓，血栓中无红，白细胞，不涉及消耗性凝血，故凝血酶原时间及纤维蛋白原一般正常，有时亦可异常，病理活检可以确诊。

4.其他 此外，血友病，先天性纤维蛋白原缺乏症等亦应排除，原发性纤溶亢进极罕见，链激酶和尿激酶治疗是典型实例，本病和DIC极难鉴别，因为两者可由同一病因同时诱发，两者均有纤溶特点，如出血，FDP升高，两者区别主要是纤溶部位，DIC继发纤溶是对血栓形成生理性反应，典型部位局限于微循环;原发纤溶是在大血管，内皮细胞释放致活因子。

本病即为许多疾病发展到严重阶段的并发症。