脊髓火器伤

脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤，每因合并颈、胸和腹部重要脏器损伤，使伤情趋于复杂，加之脊髓本身损伤多为完全性，预后较差。

(一)发病原因

由枪弹或弹片引起脊髓损伤。

(二)发病机制

在脊髓火器伤，子弹的致伤能力是直接由它的质量和速度所决定(E=1/2MV2)，而相对于质量而言，速度的作用更为明显，致伤物在战时多为高速子弹或弹片，其飞行速度大于1000m/s，而平时则以低速子弹为主，低速飞行物造成脊髓损伤相对较轻，常见的是直接撞击，挤压和挫裂，高速飞行物呈滚动式前进，对组织的直接毁损更为严重，当其击中骨质时，可使之成为继发投射物，尤为突出的是，其在伤道内形成的强大侧方冲击力，可达135kg/cm2，殃及远离伤道的脊髓，高速弹造成的脊髓损伤，甚至可以不直接击中脊柱，在不发生脊柱骨折，穿通或者弹片存留的情况下引起脊髓挫伤，此外，特殊的受伤机制是枪弹击中臂从神经的瞬间撕扯脊髓的后索和侧索。

根据枪伤动物的实验结果，脊髓火器伤的病理改变为：

1.贯通伤

高能量弹丸穿过椎体或椎管时造成脊髓损伤，分为以下几种：

(1)横断：致伤物贯通椎管，击断脊髓，或贯穿椎体后，能量传递到脊髓，使之断裂，缺损1～1.5cm，断端不整，硬膜多有破损，断端1～2cm范围内灰质中心出血，逐渐向周围扩展，42h后整个断面坏死。

(2)完全性挫裂伤：飞弹穿过椎管壁或相邻部位，冲击波挫伤脊髓，但其外观尚完整，硬膜多无损，常伴有骨折，改变类似上述横断面，但较之更为严重，进展更快。

(3)不完全挫伤：弹丸通过椎旁，椎间盘，冲击波作用于脊髓，其外观正常，镜下见灰质中多处出血灶，白质改变不明显，或仅有少许退变。

(4)轻度挫伤：弹道距椎管稍远(如穿过棘突)，脊髓大体无改变，镜下见灰质中央点状出血。

2.盲管伤

飞弹速度较慢时，可停留于椎管内或椎管壁上，其脊髓损伤的程度比相同部位的贯通伤低一个级别。

1.伤口情况

多位于胸段，其次位于腰，颈段，最次位于骶段，这与各部位节段的长度相关，伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出。

2.脊髓损伤特征

由于火器伤在原发创道外还存在的震荡区和挫伤区效应，受伤当时表现出的神经系统功能损害的平面可高出数个节段，随着此种病理改变的恢复，受损平面可能下降，因此，伤后早期行椎板切开脊髓探查术时对此应有所考虑，与脊髓刃器伤相仿，完全性损伤占多数。

3.合并伤

颈部可伴有大血管，气管和食道损伤，胸腹部有半数合并血，气胸，腹腔内脏损伤或腹膜后血肿，因此，休克发生率高。

(一)治疗 　　

1.开放性脊髓损伤一般不影响脊柱稳定性，对搬运无特殊要求。 　　

2.优先处理合并伤，积极抗休克治疗。 　　

3.早期全身大剂量应用广谱抗生素、TAT，预防感染。 　　

4.伤后早期实行清创术 应争取伤后6～8h内进行。原则是沿伤道消除坏死组织和可见异物、游离骨片。胸壁上伤口清创仅限于软组织内，不进入胸腔。 　　

5.椎板切除术的适应证 　　

(1)椎管内异物、骨片压迫脊髓或存在易引起感染因子(如子弹进入椎管前先穿透肠管)。 　　

(2)椎管内有血肿压迫脊髓。 　　

(3)脑脊液漏严重。 　　

(4)不完全损伤者在观察过程中症状恶化，奎肯试验提示椎管内有梗阻。一般应另作切口。手术目的是椎管内清创，去除椎管内异物、骨片、血块，如硬膜未破损，一般不应切开，以免污染脊髓组织;已破损者，应扩大切开，探查脊髓，清除异物，碎烂的脊髓可轻轻吸除。清除后，缝合修补硬膜。 　　

6.继发于低速弹火器伤的脊柱不稳定是很少见的，发生不稳定的原因多数是医源性原因引起的，常常是由于不正确或者过分追求减压效果的多个椎板切除减压导致。因此在椎板切除术前应对此有足够的认识。 　　

(二)预后 　　

脊髓火器伤常伴有危及生命的内脏损伤和休克。据英国著名的脊髓损伤专家Ludwig Guttmann统计，第一次世界大战期间，死亡率高达70%～80%。此后由于抗休克治疗的加强，抗生素的广泛应用，向后送病人条件改善及脊髓损伤中心的建立，死亡率逐渐下降，至第二次世界大战后期已低于15%。

鉴于脊髓火器伤或合并伤的高发性，首先强调不能遗漏危及生命的合并伤的诊断，必要时应行血管造影明确有无大血管的损伤，脊髓火器伤一般根据枪弹伤的入(出)口和伤道的方向及脊髓损伤的神经系统症状可做出初步诊断，受伤当时神经系统损伤程度同样需要采用Frankel分级或者ASIA评分进行记录和评价，伤情允许时，有选择地进行辅助检查，判断脊髓受损的确切平面和严重程度。

鉴别诊断

1.脊髓闭合损伤

病员被枪弹或弹片击中后，可发生翻滚，坠落，引起脊柱骨折，脱位，压迫脊髓，X线检查多可发现椎体压缩，呈楔形变，常伴有脱位，火器伤一般只见椎骨局部的破坏，不会影响脊柱稳定性。

2.腰骶神经丛损伤

与单侧的圆锥和马尾神经的火器伤有时不易鉴别，后者腰穿有血性脑脊液。

脊髓火器伤的突出并发症是感染，感染可发生在伤口，椎管内(硬膜外或硬膜内)，防治方法重在彻底清创，充分引流和全身大量应用抗生素，子弹的存留有引起铅中毒的可能，特别是在弹片直接与脑脊液或者形成的假性囊肿液相接触时，弹片中含的铅成分可能发生分解而引起慢性铅中毒，主要表现为：腹痛，痴呆，头痛，记忆力丧失，肌无力等，治疗可以采用乙二胺四乙酸(EDTA)，二巯丙醇(BAL)等金属鳌合剂。