恶性黑素瘤

恶性黑素瘤(malignant melanoma)又称皮肤恶性黑瘤(malignant melanoma of skin)，是源于表皮正常黑素细胞或原有痣细胞的一种恶性肿瘤，虽较皮肤癌少见，但恶性程度高，进展迅速，病情险恶，预后极差。

(一)发病原因

恶性黑色素瘤的病因迄今尚未完全清楚，可能有多方面的因素。

1.日光暴晒 各国流行病学研究通过与性别有关的皮损解剖学分布差异，移民研究，居住纬度和种族差异研究，提示：阳光辐射是浅皮肤人种黑色素瘤的重要病因，黑色素瘤集中于间断性曝光位置，在持续避光部位呈散在分布，男性躯干，尤其是上背部是最多见的发生部位，而女性更多见于小腿和上背部，除恶性小痣外，各型黑色素瘤的头颈部累及少见。

2.种族与遗传 在病例对照研究中，已明确一定表现型特征与黑色素瘤易患度有关，这些表现型包括：浅色皮肤，易于晒伤，金色或红色头发，皮肤苍白，起雀斑，蓝色或绿色眼睛，因而，白人恶性黑色素瘤的发病率较黑人高，同时部分恶黑也有家族发病史，有家族黑色素瘤的患者占所有患者的8%～12%，有家族史者首次发病年龄较早，平均为41.9±16.6岁，而散发患者平均发病年龄为50岁，基因连锁性研究已明确家族性黑色素瘤基因位于9p21，细胞周期依赖性激酶阻滞剂p161NK4a可能是肿瘤抑制性基因，在近50%，家族性黑色素瘤患者和25%散发患者中存在，有家族史者一般皮损较扁平，因而预后较好，当然对其密切随访有助于早期诊断。

3.性别和激素因素 内源性和外源性激素对黑色素瘤临床病程的可能影响已成为长期令人们感兴趣的问题，首先，青春期前很少发生黑色素瘤，此外，1期和2期黑色素瘤患者中女性生存期长于男性，给动物注射雌激素可刺激黑色素瘤生长，人类黑色素瘤根据报道有雌激素和其前体的受体，给性激素对黑色素瘤的影响提供了重要的依据，到目前公开报道的研究仅少量显示，持续口服避孕药与黑色素瘤发生危险性有关。

4.黑色素细胞痣 长期的观察发现：一部分黑色素瘤发生于获得性和先天性黑色素细胞痣，有研究推测约有1/3的黑色素瘤与残存痣有关，痣的测量(数目，全身或上肢)直接与黑色素瘤的危险度有关，已显示有家族黑色素瘤的个体如临床皮肤表面出现不典型痣(发育不良痣)将有形成黑色素瘤的潜在危险性，多中心前瞻对照研究显示：孤立的发育不良痣使危险度升高2倍，而10个以上发育不良痣则使其危险性增高12倍，痣的大小也与危险有关，50～90个小痣与超过10个的大痣均使发展为黑色素瘤的危险性升高2倍，目前，这些数量和程度因素的相对重要性尚未确定。

5.肿瘤遗传学 根据临床，组织病理，免疫病理学，细胞遗传学，将黑色素细胞系统肿瘤分为5个阶段：①良性黑色素细胞痣;②结构不良性痣;③原发性恶性黑色素瘤，水平扩展期;④原发性恶性黑色素瘤，垂直扩展期;⑤转移性恶性黑色素瘤，在肿瘤发生中，出现具有生长优势的细胞克隆，形成克隆扩展，如Clark和其同事所推测，黑色素瘤进展的关键性步骤也许是从水平期向垂直期转化，这一步骤的重要意义在于同时获得了转移特性，水平期有少量具有生长优势的黑色素瘤细胞侵犯真皮乳头，这些细胞被认为具有原位增殖，而不是聚集性生长，垂直期以黑色素瘤细胞的聚集性生长为标志，形成细胞巢或细胞结节，另外在50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中检测到了抑癌基因P16突变，99%恶性黑色素瘤的发生与环境因素，基因突变及遗传因素作用的积累有关。

6.其他 创伤与刺激如不彻底的烧灼或活体检查，以及免疫功能低下，病毒感染，内分泌失调亦可为致病因素。

(二)发病机制

1.发病机制 黑瘤的发病机制还不清楚，在50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中检测到了抑癌基因P16突变，99%恶性黑色素瘤的发生与环境因素，基因突变及遗传因素作用的积累有关，一些研究资料提示，其发生与下列因素有关：

(1)痣细胞痣恶变：以往多认为皮肤MM来源于痣细胞痣特别是交界痣的恶变，近年来则认为皮肤MM虽与痣细胞痣有关，但非完全如此，MM细胞来源于皮内型真皮内痣细胞而非所谓交界型痣细胞，据统计，发生于躯干或四肢(掌，跖除外)的MM为35%～50%，与原先皮内型真皮内痣细胞有关，无疑地原发性皮肤MM可起源于表皮中原有的黑素细胞和某些原已存在的先天性(常为大的，如先天性巨痣)和后天性皮内型痣细胞痣，但约1/3 MM患者无痣细胞痣史，如Clark(1969)曾在组织学上观察两组病例(各为209例和60例)，分别仅有20例(9.6%)和5例(8.3%)与痣细胞痣有关，再者，MM好发于面和头皮等曝光部位，这不是痣细胞痣的好发部位，掌，跖部MM大多与痣细胞痣无关，因此，有人认为MM不完全与痣细胞痣有关，但任何痣包括色素性皮损，当突然发生增长加速，色素增深或变浅，周围出现不规则的色素晕，或色素脱失晕，发痒，刺痛，表面出现鳞屑，分泌，结痂，破溃，出血，脱毛，近旁出现卫星结节，或出现不明原因的区域淋巴结增大时，都应考虑是开始恶变的指征，需要严加注意。

(2)紫外线辐射：反复照射290～320nm波长的紫外线不仅可导致黑素细胞数量的增加，且可引起其质的变化，MM的发病率与阳光特别是紫外线的照射有关，挪威南方比北方MM的发病率几乎大2倍，据以色列统计，农业工人MM的发病率(每年15.4/10万)较城市(每年1.7/10万)高;海岸地区(每年3.5/10万)较山区(每年2.0/10万)高，有人认为恶性雀斑样痣型MM与阳光的直接照射有关，非曝光部位的结节型MM则可能因日光作用，曝光区皮肤释放一种物质进入血中(日光循环因子)，作用于非曝光部位皮肤的黑色素细胞所致。

(3)种族：白种人比有色人种的MM发病率高，美国白种人的发病率每年可高达42/10万，而黑种人每年仅为0.8/10万。

(4)遗传：患者家族成员中易患本病，Anderson(1971)报道22个家族中有74例患者，也有报道同卵双生患者，家族性患者的发病年龄较一般早10年左右，某些遗传性皮肤病如着色性干皮病患者50%可发生本病。

(5)外伤与刺激：本病常发生于头皮，手掌，足底等经常遭受摩擦部位，不少年轻女性患者常有多年前“点痣”史，有人统计10%～60%患者有外伤史，包括压伤，刺伤，钝器伤，拔甲，烧伤或X线照射等。

(6)病毒感染：有人在田鼠和人的MM细胞中发现病毒样颗粒。

(7)免疫反应：本病多见于老年人，随年龄增长而发病率增加，另外，可有自行消退现象，说明本病的发生与患者机体免疫反应有一定关系。

2.组织病理 典型的黑瘤，镜下可见黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮—真皮界处形成一些细胞巢，这些细胞巢大小不一，并可互相融合，这种情况很少在色素痣中见到，巢内黑素细胞的大小与形状，以及核的形状存在着不同程度的变异，有丝分裂(包括异常的有丝分裂)较良性色素痣更为常见，核仁通常呈嗜酸性的“鸟眼样”，在侵袭性黑瘤，可在真皮或皮下组织内见到黑瘤细胞。

(1)雀斑样痣型黑瘤：在病变的褐色，棕色和黑色区域，表皮内黑素细胞形态有很大变异，在褐色区域，黑素细胞数量增多，有些细胞大小正常，有些较正常细胞大，有些是典型的或怪异的，所有的细胞均沿基底膜分布，在扁平的黑色区域，许多形态不同的黑素细胞取代了基底膜，沿表皮—真皮交界面形成条带状，角蛋白细胞位于其上方，真皮乳头层在其下方，在表皮—真皮交界面，可见显著的色素沉着及角化表皮萎缩，伴有广泛的非典型黑素细胞增生，邻近的真皮乳头层常见密集的淋巴细胞和充满黑色素的巨噬细胞浸润，在真皮的某些区域，可见黑瘤细胞侵入，形成大的细胞巢，这些细胞巢与临床上所见的结节相对应。

(2)表浅扩散型黑瘤：成群的黑素细胞均是恶性的，不像雀斑样痣型黑瘤那样，黑瘤细胞呈多型性，瘤体中略微隆起并有色素的部分，镜下可见表皮中有大的黑素细胞呈派杰样分布(Pagetoid distribution)，这些大的黑素细胞可单个或成巢出现，在瘤体的结节部分，镜下可见真皮中有密集的瘤细胞聚集，在侵袭区，也可见大的黑素细胞，这些细胞，胞浆丰富，含有分布规则的细小色素颗粒，整个细胞呈“布满尘土”样改变，偶尔表浅扩散型黑瘤中的瘤细胞呈纺锤样。

(3)典型的结节型黑瘤：瘤细胞起源于表皮—真皮交界处，可分别向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的倾向性大，在被侵袭的表皮外侧区域，不见非典型的黑素细胞瘤细胞，可表现为上皮样细胞或梭形细胞。

(4)肢端雀斑样痣型黑瘤：在其斑块区，镜下可见基底层有大的黑素细胞增生，核增大，染色质类型不典型，胞浆充满黑素颗粒，树状突变长，可伸展到颗粒层，在丘疹或结节区，瘤细胞通常是梭形的，并扩展到真皮层。

3.病理分级

(1)按侵袭深度分级：Clark(1969)在研究了黑瘤侵袭深度与预后的关系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5级，分级越高预后越差。

Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。

Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。

Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。

Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。

Ⅴ级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。

(2)接垂直厚度分级：Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度与预后的关系，根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分(从颗粒层到黑瘤最深处的厚度)，将黑瘤分为5级：?0.75MM，0.76～1.50MM，1.51～3.00MM，3.01～4.50MM和?4.50MM，发现厚度越大预后越差，这一显微分级法，以后被广泛采用，并被证实对判断预后具有重要价值。

恶性黑色素瘤好发于30岁以上的成人和老年人，儿童罕见，据统计，12岁以下儿童的发病者仅占所有恶性黑色素瘤的4.2%，起源于黑素细胞的恶性黑色素瘤多见于老年人，生长缓慢，恶性程度较低;起源于痣细胞者多见于较年轻的人，生长迅速，恶性程度较高，易有早期转移。

恶性黑色素瘤的早期表现是在正常皮肤上出现黑色损害，或原有的黑痣于近期内扩大，色素加深，随着增大，损害隆起呈斑块或结节状，也可呈蕈状或菜花状，表面易破溃，出血，周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕，如向皮下组织生长时，则呈皮下结节或肿块，如向周围扩散时，尚可出现卫星状损害。

根据恶性黑色素瘤的发病方式，起源，病程与预后的不同，可分为两大类，二者又可分为3型。

1.原位恶性黑色素瘤 又称表皮内恶黑，指恶黑病变仅局限于表皮内，处于原位阶段。

(1)恶性雀斑样痣(lentigo maligna)：又名Hutchinson雀斑，少见，常发生于年龄较大者,60～80岁男性，几乎均见于暴露部位，尤以面部最常见，极少数也可发生于非暴露部位,可位于前臂或小腿，本病开始为一色素不均匀的斑点，一般不隆起，边缘不规则，逐渐向周围扩大，直径可达数厘米，往往一边扩大，而另一边自行消退，损害呈淡褐色，褐色，边缘不规则，其中可伴有暗褐色至黑色小斑点，而在自行消退区可见色素减退，损害生长缓慢，往往经数年或数十年，约有1/3损害发展为侵袭性恶性黑色素瘤，据统计，一般恶性雀斑存在10～15年，而面积达4～6cm，以后才发生侵袭性生长，原有损害部位出现硬结，标志已侵入真皮，因此在很多病例，尤其是面部的损害发生侵袭性生长者往往很慢，常常在发生侵袭性生长前，患者即因其他原因而死亡。

(2)浅表扩散性原位黑色素瘤：又称Paget样原位恶黑，本病是白人中最常见的恶性黑色素瘤，约占70%，多见于中年人，可发生于任何部位皮肤，但多见于非暴露部位，而尤常见于背上部与小腿，损害较恶性雀斑样痣为小，直径很少超过2.5cm，常误诊为痣细胞痣，常轻度或明显隆起，外形不规则，边缘常呈弧状或锯齿状，有的部分呈弧形, 其特点是色调多变而不一致，，可呈黄棕色，棕色，淡红色甚至蓝色或黑色，同时混有灰白色，如发生侵袭性生长时，其速度较恶性雀斑样痣迅速得多，往往在1～2年即出现浸润，结节，溃疡或出血, 即发展为真皮侵袭性生长，预后较差。

(3)肢端雀斑样原位黑色素瘤：肢端雀斑样原位黑色素瘤(acral lentiginous melanoma in situ)多见于黑人与黄种人，国内报告也以此型为多见，发病可能与外伤有关，好发于掌跖，甲床和甲周无毛部位，尤其足跖，此瘤在原位生长时间较短，很快发生侵袭性生长，早期皮损为深浅不一的色素增深斑，边缘不规则且不清楚，如病变位于甲母质，则甲及甲床可出现纵形色素条纹。

2.侵袭性恶性黑色素瘤

(1)结节性黑色素瘤(nodular malignant melanoma)：身体任何部位均可发生，但最常见于足底，开始为隆起的斑色，呈黯黑，蓝黑或灰色结节，有时呈粉红色，周围可见散在的棕色黑瘤踪迹，以后很快增大，可发生溃疡，或隆起如草状或菜花样，该型黑瘤进展快，常无辐射生长期，直接进入垂直生长期，5年存活率为50%～60%。

(2)痣细胞恶变：目前，关于痣细胞恶变的问题尚无一致意见，但可肯定，恶性黑色素瘤可发生于先天性痣细胞痣与发育不良性痣，国内资料统计约有一半左右恶性黑色素瘤发生在痣细胞痣的基础上，一般而言痣细胞痣恶变的指征是：黑痣突然增大，隆起，色素加深，表面结痂，易于出血，自觉瘙痒或疼痛，大部分恶变是来源于交界痣或复合痣，偶可为皮内痣。

(3)恶性雀斑样痣性黑素瘤：恶性雀斑样痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由恶性雀斑样痣发生侵袭生长而来，故常见于老年人，多发生于身体暴露部位，尤其是面部，约占头颈部黑瘤的50%，病变大体上呈圆形，直径通常在3～6cm或更大，轮廓不规则，扁平状，颜色可由浅棕色至黑色，或黑色病变中夹杂有灰白色或淡蓝色区域，随着病程进展，病变中出现单个或多个黑色结节，该型黑瘤，初期呈辐射性生长，最终才进入垂直生长期，有些根本不进入垂直生长期，故较晚发生转移，转移多倾向于局部淋巴结，其5年存活率可达80%～90%。

(4)浅表扩散性黑色素瘤：浅表扩散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma) 由 Paget样原位恶黑发展而来，此时在原有稍隆起的斑片基础上，出现局部浸润，结节，溃疡，出血，该型黑瘤较雀斑型发展快，经过一段辐射生长期后即转入垂直生长期，其5年存活率约70%。

(5)特殊类型的黑瘤：

①肢端雀斑样痣型黑瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma)：发病可能与外伤有关，其特点是发病于掌，跖，甲床和甲床周围无毛部位，特别好发于足跖，临床上类似于雀斑样痣型黑瘤，但侵袭性更强，以黑人和东方人较为常见，早期表现为深浅不一的色素沉着斑，边缘不规则，边界不清楚，如病变位于爪甲和甲床，则表现为纵行色素带。

②无色素性黑瘤(non-pigmented melanoma)：较为少见，在Giuliano等(1982)报道的2881例黑瘤中约占1.8%，病变通常呈结节状，缺乏色素，常被延误诊断，预后较差，初为正常肤色丘疹或结节，以后增大成蕈状或菜花状，形似鳞癌，多见于女性，发展快，约有2/3可转移，转移后常不见原发灶。

③恶性蓝痣(malignant blue nevus)：更为罕见，由蓝痣细胞恶变而成，常见于女性臀部，其明显的特征是，即使已发生淋巴结转移，患者仍可生存多年。

④巨毛痣中的恶性黑瘤(malignant melanoma in giant hairy nevus)：30%～40%的儿童黑瘤源于巨毛痣，表现为巨毛痣中出现结节和溃疡，并有颜色改变，因此，对先天性巨毛痣应密切观察或做预防性切除。

⑤纤维增生性黑瘤(fibrous proliferated melanoma)：好发于头颈部，呈结节状生长，约2/3病例无色素沉着，其特征是，少数黑瘤细胞位于大量的纤维组织之中，预后较差。

⑥原发病灶不明的黑瘤(melanoma with an unknown primary origin)：该型黑瘤找不到原发病灶，黑瘤仅在区域淋巴结或其他器官被发现，其预后与原发灶明确并有区域淋巴结转移者无显著差别。

(一)治疗

手术切除是黑瘤的主要治疗手段，化疗、放疗以及免疫疗法等仅作为手术的辅助或作为无法手术的晚期病人的姑息性疗法。恶性黑色素瘤的早期诊断和及时合理治疗仍是一项重要的研究课题。及早局部切除仍是争取治愈的最好方法，化疗仅适于晚期患者，免疫疗法仍处于试用阶段。

1.手术治疗

对原位肿瘤，彻底切除是唯一最佳方案。皮损深度<1cm者建议切除0.5～1cm边缘正常皮肤;皮损<2.0mm切除1.0cm;皮损深度>2cm者应切除3cm范围。关于切除范围，目前仍存争议，对患者应根据具体个体及部位来定，尤其是进行快速切片组织学检查以确定周边有无残留细胞，进一步决定切除范围。结节性恶黑切除达筋膜，肢端型恶黑。有时还需截肢。大面积切除，常需植皮。另外，肿瘤转移灶如肺、消化道、脑等处病灶切除可缓解局部症状。

手术治疗包括原发灶切除、区域淋巴结处理及创面修复三方面问题。原发灶的切除范围是将原发肿瘤及其周围5cm范围内的皮肤、皮下组织和深筋膜一并切除;对甲下或远端指、趾节的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾关节离断，对近端指或趾节的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗关节离断。

对临床上已有一组区域淋巴结转移，应在切除原发灶的同时或之后2～3周行治疗性淋巴结清扫术(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，该期施行淋巴结清扫者，5年生存率为16.4%，显著大于不施行者(0.0%)。发生于头颈部的黑瘤，尤其是前额、颊部和耳等处的黑瘤，除了施行标准的颈淋巴结清扫外，尚应切除腮腺浅叶。对颈部和头皮后部的黑瘤，应将病灶连同颈后淋巴结一并切除，同时施行标准的颈淋巴结清扫术。

对上肢的黑瘤，应行包括胸小肌整块切除的腋部淋巴结清扫术。下肢黑瘤，应施行包括股淋巴结、腹股沟浅淋巴结、髂深淋巴结和闭孔淋巴结在内的髂腹股沟淋巴结清扫术。

对发生于躯干部位的黑瘤，有作者主张可将病灶与区域淋巴结做连续整块切除，以防在原发灶至区域淋巴结之间发生“途中转移”。

对已出现多区域淋巴结和(或)远处转移，一般认为此时施行淋巴结清扫术并不能显著提高5年生存率。但仍有作者认为，如病人情况允许也可施行包括区域淋巴结清扫在内的手术治疗，这样可起到减少瘤体负荷，强化化疗、放疗和免疫疗法效果，减轻症状作用。

临床上无区域淋巴结转移体征，是否应施行选择性淋巴结清扫(selective lymphniod dissection，ELND)或预防性淋巴结清扫(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意见尚未统一。有赞成者也有反对者，但更多的作者认为应综合考虑多种因素来确定。根据这些作者提供的资料，可将此标准归纳为：在病变厚度为0.75MM以内者，不需做预防性淋巴结清扫手术;厚度在0.76～1.50MM之间者，应根据病人年龄、性别、肿瘤部位、各项有预后参考意义的病理指标及淋巴清扫手术可能给病人造成的病残程度，做选择性的预防性淋巴结清扫术;对厚度在1.51mm以上者，除高龄、有其他手术禁忌情况、原发灶在躯体中线、可能的淋巴结转移部位难于确定者外，应常规做预防性淋巴结清扫手术。由于对原发灶的切除范围趋向保守，小的黑瘤切除后，可通过分离创缘，直接缝合修复创面。黑瘤较大，创面不能直接缝合修复者，多主张用皮片移植封闭创面，这样有助于及时发现局部复发。在一些特殊部位，如面部、足底负重区等处，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修复。病变组织切除后，局部出现凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修复创面。需要说明的是，皮瓣较厚，局部复发时不易察觉，因此选择时应慎重。

2.选择性淋巴结切除(ELND)

肿瘤引流区的淋巴结清除可切断肿瘤转移途径，但另一方面由于肿瘤转移可有多种途径，且淋巴结的过多切除还可降低局部免疫力，引起局部的许多并发症。如诊断时已可触及引流区淋巴结肿大，则已有70%～85%患者出现远端转移。皮损深度<1mm时很少转移无须进行ELND，皮损>4mm时生存率极低，ELND意义不大。而皮损深度在1～4mm时是否实施ELND方案仍存争议。目前在切除肿瘤时注射一种特殊染料或放射性示踪物质来确定最近引流淋巴结中有无黑色素细胞，如无则不需进一步手术，如有则应切除余下的淋巴结。

3.化疗

适于已有转移的晚期患者，可使症状得到缓解，但远期效果不令人满意。

①最有效的单一化疗药物是达卡巴嗪(dacarbazine DTIC)，可达20%缓解率，其他药物亚硝基脲(BCNU)的有效率为10%～20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗肿瘤药，也有较肯定的效果，可有21%的有效率，尤其对中枢系统转移患者。

②联合化疗常采用顺铂、达卡巴嗪(DTIC)、卡莫司汀(BCNU)、他莫西芬、长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-Fu)等联合化疗，化疗原则是进行长期间歇疗法。

4.免疫疗法

激活杀伤细胞的淋巴因子如IL-2等注射，或特异性基因免疫治疗均在进一步的研究观察中，具有一定的应用前景。据报道，大剂量的干扰素α-2b可提高皮损深度超过4mm的恶黑生存率至37%(原为26%)，并延长1年的生存期。干扰素α-2b皮下小剂量长期注射可降低皮损深度>1.5cm恶黑的转移并延长生存期。干扰素与化疗药的联合应用可延长缓解期，干扰素(INF-α)与阿地白介素(IL-2)联合化疗法应用可使总有效率达57%。但免疫疗法的远期效果仍需进一步研究。

除干扰素(INF-α)与阿地白介素(IL-2)外。如针对GD2和GD3单克隆抗体通过识别黑色素相关抗原来诱导机体的免疫反应来起到治疗作用。黑色素瘤疫苗也是通过刺激黑色素相关抗原引发特异性免疫反应，辅助BCG可提高其总有效率。通过基因转染来增强抗原表达也是目前治疗的研究方向。此外，用树突状细胞产生的疫苗可激发宿主的抗肿瘤免疫。以上新型治疗方法正在研究中，不久的将来可用于临床。

5.放射疗法

对Ⅳ期患者减轻内脏转移引起的压迫症状有相当价值。中枢神经系统的转移灶用放射疗法结合皮质类固醇激素效果也较好。骨骼转移引起的疼痛经放疗后有明显缓解效果。

6.物理疗法

应用于不适合手术或早期浅表型和雀斑样痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷冻去除肿瘤。黑瘤对放射线不敏感，仅偶尔用于骨、脑等转移灶的姑息性治疗，或与其他疗法合用。

7.热疗

本法联合局部转移灶淋巴结切除术，指在单个肢体输入含氧量高的外源性血液，并在局部高热环境下(40～41℃)注入高浓度化疗药苯丙氨酸氮芥(左旋苯丙胺酸氮芥)。此法用于肢端恶性黑色素瘤的治疗，但效果尚不完全肯定。

总之，目前恶黑治疗仍不理想，Ⅰ～Ⅱ期患者采取比较彻底的手术切除，力争达到治愈，Ⅲ～Ⅳ期转移患者使用综合疗法，以期达到缓解、延长存活时间和减轻患者痛苦的目的。治疗必须个体化，考虑到患者的年龄、医疗条件、患者本人与其家人的期望。

(二)预后

Ⅰ期患者的预后主要与皮损浸润深度有关系：

原位皮损生存率100%。

皮损深度<0.76mm的5年死亡率2%～4%。

皮损深度在0.76～1.49mm间5年生存率约为86%～90%。

皮损深度在1.50～3.99mm间5年生存率约为66%～70%。

皮损深度超过4mm的5年生存率约为53%～55%。

原位肿瘤的平均生存率为80%，如局部淋巴结受累则生存率为30%～35%，远外转移者仅有10%生存率。在转移过程中可出现原发皮损的自行消退。

大部分恶性黑素瘤在诊断时是早期，大约85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。预后与分期是反相关，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超过5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超过5年。

对疑有恶变的皮损应早期进行检查，对其高危因素进行评估，开展定随访和自查。

诊断标准

1.诊断要点 临床上根据上述分型注意密切观察皮损变化，尤其应注意一些痣细胞痣恶变指征：

①黑痣突然增大，隆起，

②色素加深发亮，周围发红，

③表面结痂，

④易出血，

⑤发生破溃，

⑥附近的淋巴结肿大，

⑦周围有卫星状损害，

⑧自觉瘙痒或疼痛，有时恶性黑色素瘤与交界痣或复合痣的鉴别诊断很困难，在诊断时应遵循如下原则，即在诊断上宁愿“过诊”，而不要“低诊”，对高度怀疑恶黑的皮损，目前主张小病灶全部切除(注意皮损的完整性)做活检，大病灶力争全部切除并做植皮术，有条件者可做冰冻切片快速诊断，根据皮损侵袭性决定切除范围，及时治疗，目前尚无证据显示，活检可引起肿瘤种植与转移。

2.诊断 以组织学诊断为主，注意其结构的变化和细胞的不典型性，条件为：

①瘤细胞的间变或异型性，主要是核增大而深染，细胞形态大小不一;

②交界活性：真皮表皮交界处细胞不典型性增生，细胞发散不成巢，或巢与巢间互相融合，表皮突间的基底细胞层，有不典型黑色素细胞连续性增生;

③不典型瘤突破基底膜进入真皮;

④除Spitz痣外，所有的痣细胞痣在真皮内都无核分裂象，如有，常为恶性的征兆;

⑤瘤细胞散布表皮全层;

⑥细胞不成熟，即从真皮浅层至深层瘤细胞无逐渐变小变长现象;⑦间质反应，在皮内痣的深层可见较多致密的网状纤维包围单个分散的痣细胞，而恶性病变的间质反应较轻;

⑧黑色素形成增加;⑨真皮带状炎症浸润;⑩表面溃疡形成，在以上10项诊断条件中，以前5项更为重要，而后5项为参考条件，免疫组织化学诊断：核仁组成区银染色(AgNORS)：恶性黑色素瘤中，大部分瘤细胞核内可见多个清晰的银染色阳性的黑色小点，为鉴别良恶性黑色素瘤的一个辅助指标。

S-100蛋白：对痣细胞来源的痣细胞痣及黑色素瘤多呈阳性反应，也可见于周围神经鞘瘤，软骨瘤，骨肉瘤和内脏肿瘤。

恶性黑色素瘤单克隆抗体：目前最有应用价值的是HMB-45，阳性率较高，但对真表皮交界处痣细胞也起反应，故不能用于浅表黑色素瘤与交界痣的鉴别。

NSE：对脑神经元，皮肤的周围神经组织呈明显的特异性染色，对无黑色素性黑色素瘤是一种较好的标记蛋白。

3.转移及预后 恶性黑色素瘤的转移极为常见：一般先经淋巴转移，血路转移出现晚但很广泛，最常见者为肺，脑，消化道及皮肤，约有2%～6%的转移灶发现不了原发皮损，可能为原发皮损消退或较为隐蔽，推测恶性黑色素瘤的预后必须靠多种因素的综合分析，临床上影响预后的因素有：发病部位，位于肢体有毛部位的肿瘤比位于躯干或头领部者好;性别，女性比男性好;其他因素有年龄，损害的大小与有无破溃等，组织学中影响因素有：肿瘤类型，结节性黑色素瘤预后差;侵袭的深度，侵袭越深，预后越差;核丝分裂数越多，预后越差;而其他血管或淋巴管有无受侵犯，瘤细胞中色素的多寡，都可影响预后，，而肿瘤底部的炎症浸润被认为足有利于预后的因素。

肿瘤的侵袭深度与患者的预后关系密切，1992年在综合Clark的分级法和Breslow的测算法，美国肿瘤联合会(AJC)提出国际通用的TNM分级法。

鉴别诊断

恶性黑瘤应注意与色素痣，色素型基底细胞癌，色素性脂溢角化病，皮肤纤维瘤或硬化性血管瘤(sclerosing hemangioma)等鉴别，甲下黑瘤尚须与陈旧性甲下血肿相区别。

1.浅表扩散性原位黑色素瘤

(1)交界痣：痣细胞不向表皮上部扩展，核无不典型性，侧缘界清楚，真皮上部无明显炎症细胞浸润。

(3)乳房外湿疹样癌：Paget细胞大都单个散在，附属器上皮亦常受累，瘤细胞内含有酸性黏多糖，故胞质轻度嗜碱，且常见空泡化，对癌胚抗原染色阳性。

(3)Bowen病：生发层内常见角化不良，基底层通常保持完整，瘤细胞对抗角蛋白抗体染色阳性，而对S-100蛋白染色阴性。

2.肢端雀斑样原位黑色素瘤 掌跖交界痣：损害小于4mm，对称，界限清楚，表皮内痣细胞以巢状排列为主，少数单个散在，圆形或卵圆形，仅少数有融合倾向，角质层内可有少数黑素细胞团，但较小，小于5个细胞，并有散在黑素沉积，黑素细胞无异型及核丝分裂象。

黑血症，结节性恶性黑瘤病程进展快，常局部发展或沿淋巴管转移至淋巴结，以后经血循环转移至皮肤，内脏而引起黑血症，黑尿及恶病质，导致死亡。