急性共同性斜视

急性共同性斜视(acute concomitant strabismus，ACS)为发病较突然的双眼视轴不平行，眼位偏斜，伴有复视，斜视角在各方向都相等，无眼外肌麻痹及神经系统检查无明显器质性病变的一种特殊类型的恒定性斜视。

(一)发病原因

可能与融合功能失调以及中枢神经系统病患有关。

(二)发病机制

1.融合功能失调 人类依赖大脑的矫正融合反射功能来维持双眼视轴平行，通过外融合力克服内隐斜，通过内融合力克服外隐斜，根据多数学者的测量，人们均有不同程度的隐斜，眼位经常有轻度偏离平行位置的倾向，此时外界的物像，将投射到双眼视网膜非对应点上，内隐斜者，外界物像投射于鼻侧视网膜而引起同侧复视，外隐斜者，外界物像投射于颞侧视网膜而引起交叉复视，为了避免此种视觉上的紊乱，机体利用矫正性融合反射机制对眼位加以适当调整，以保持双眼正位，一般情况下内融合力大于外融合力，因某种原因如精神或心理因素，外在环境及内在环境等因素，破坏了双眼眼外肌的平衡，引起了外融合力的减弱，不足以克服内隐斜，致使内隐斜变成间歇性或恒定性内隐斜，这种外展不足，表现在复视像看远大于看近，斜视度看远也大于看近，Burian正是应用这种融合机制来解释遭到人为破坏(如在治疗屈光参差性弱视，遮盖一眼后或一眼因患病或受伤后失去视力者)引起的急性内斜视及Franceschetti型急性内斜视的发病，而对Bielschowsky型急性内斜视认为与近视有关，由于近视眼未经矫正，看书时离书较近，引起内直肌的张力增加，而外融合力不能控制内直肌的张力，同时另一种代偿性的，平日用以克服内隐斜，使辐辏松弛的神经支配力量减少，故引起内斜视。

同理，因内融合力失调，不能克服外隐斜，引起外直肌的张力增加以致表现为间歇性外斜视或恒定性外斜视。

2.中枢神经系统疾病 一般认为急性共同性内斜视多属良性，不伴有中枢神经系统的疾病，但目前已肯定中枢性原因所致的ACS，Williams曾报道6例3～10岁儿童患脑瘤引起的ACS，崔国义于1988～2001年共收治急性共同性内斜12例，其中1例4岁患儿为小脑肿瘤所致，内斜视发生年龄3.1～10.4岁，ACS是首发体征，内斜度是15°～35°，视远和视近其斜角无明显改变，向左，右注视和遮盖左眼用右眼注视或遮盖右眼用左眼注视斜角亦无变化，3例远视力矫正后，内斜无变化;3例有眼球震颤;2例双侧轻度面瘫，磁共振或CT检查发现4例小脑星形细胞瘤，1例小脑成神经管细胞瘤，1例经活检证实为桥脑神经胶质瘤，其中2例有轻度脑积水，恢复正常颅内压后ACS没有消除，4例进行了斜视矫正术，无1例获得融合功能者，作者认为，急性共同性内斜视偶可伴有中枢神经系统肿瘤，脑积水在某些病例中也起作用，但只是暂时的，由于ACS多属良性经过常被误诊，因此凡有眼球震颤和经适当的外科手术或戴镜后斜视不能矫正的ACS患者，应及时进行神经系统的详细检查，以免漏诊或误诊，关于脑瘤引起ACS的机制目前尚不清楚。

急性共同性外斜视的发病，除遮盖引起外，多与脑部疾患有关，如脑肿瘤摘除后，外伤后施行的开颅术后，蝮蛇咬伤，由糖尿病引起的脑病及脑血管障碍等，由于上述因素破坏了融合功能，使原有的外隐斜变为恒定性外斜视，出现辐辏不足和水平交叉性复视，并伴有神经系统症状，如眼球震颤和瞳孔异常等。

1.急性共同性内斜视 ①发病突然，先有复视，后发生内斜，或二者同时发生，②复视为同侧水平性，各方向距离相等，复像距离看远大，看近小，有的至眼前一定距离复像消失，复视在主觉上多能耐受，③斜视可表现为内隐斜，间歇性内斜视或恒定性内斜视，内斜视度10°～45°，④眼球运动各方向均好，无眼外肌麻痹体征，⑤具有一定的双眼视功能，大部分有同时视及一定范围的融合力，约有一半病人有立体视，最好者可达30″，⑥神经系统检查无明显器质性病变。

2.急性共同性外斜视 急性共同性外斜视(acute comitant exotropia)比较罕见，多发生于幼年，成年人较少见，常继发于脑部疾患，其特征为以下6点：

(1)突然感觉复视和外斜视：斜视度在15°～40°，呈恒定性。

(2)辐辏功能不足：但双眼水平同向运动正常。

(3)双眼视功能正常：有明显交叉复视。

(4)眼电图(EOG)检查显示平衡跟踪冲动化。

(5)有时可有双眼上下同向运动障碍：可出现瞳孔异常和眼球震颤，

(6)可有脑肿瘤切除术史：外伤施行的开颅术史，蝮蛇咬伤，糖尿病引起的脑病及脑血管障碍等病史。

(一)治疗

1. 保守治疗

急性共同性内斜视主要因复视及内斜而就诊。如内斜度较小，复视干扰不大者可以观察，或先采取保守治疗，用最低度的三棱镜底向外，分别戴于双眼以中和复视。如果是因融合功能暂时遭到破坏，由本来的内隐斜变成内斜视者，经过一段时间后，内斜视和复视可以消失，因此也可以观察，并保守治疗半年至1年。如内斜度数较大，待症状稳定后(以6个月以上为好)，可以采取手术治疗。

2.手术治疗

手术定量与方法和普通斜视相同，可行双眼内直肌后退或单眼内直肌后退加外直肌缩短术，但在手术过程中应用Maddox杆加三棱镜反复调整手术量直至复视消失为止。最好是看近保留少量外隐斜，看远保留少量内隐科，这样比较符合生理状况，如术前融合功能较差，需经同视机进行融合训练，融合力达10°以上时，再手术，这样术后消除复视的效果更为可靠。

由脑部疾患造成的急性共同性斜视，尤其是外斜视，病因治疗颇为重要。根据病情的程度，有的病例术后仍有复视。所以术前应作牵拉试验或三棱镜消除复视试验等，以预测术后复视的情况，如果术前牵拉试验复视消失，则术后效果较为可靠。

(二)预后

因本病具有一定程度的双眼视功能，预后一般较好，术后复视可以消失，并可取得一定程度的立体视。

诊断标准

1.急性共同性内斜视 对于年龄较大能叙述复视症状的儿童，成年人或老年人的间歇性复视并伴有恒定性内斜者，应仔细检查各方向的复像距离以及眼球运动情况，用同视机检查双眼单视功能和神经系统检查以排除脑部疾患，如具备上述特征即可诊断为本征，但应与展神经麻痹，辐辏痉挛进行鉴别。

2.急性共同性外斜视 常继发于脑部病变，根据临床特征和神经系统检查进行诊断，但应与辐辏麻痹，辐辏功能不足进行鉴别。

鉴别诊断

1.外展麻痹(divergence paralysis) 本病的临床表现与急性共同性内斜视大致相同，其特点为两眼在辐辏位置不能分开，可突然发生内斜视，并有同侧性复视，在25～35cm以外明显，看近减轻或消失，复像不依眼球向侧方转动而改变，也有眼位正常，两眼向侧方运动皆正常者，合并展神经麻痹者可外展受限，而急性共同性内斜视常为单眼突然内斜，且无外展受限，有些作者认为外展麻痹为中枢神经系统疾病，如脑炎，梅毒，多发性硬化，头颅外伤，颅内肿物，颅压增高，脑出血等引起，而急性共同性内斜视则无明显中枢神经系统疾患，Burian认为外展麻痹也可发生在无中枢神经或全身疾病的患者，但仍可以临床特征予以鉴别，

2.双侧展神经麻痹(paralysis of abducens nerve) 在双侧展神经麻痹者，看远看近都有复视，当向两侧麻痹肌作用方向转动时，复像间距变大，并有两眼外展受限，

3.辐辏痉挛(convergence spasm) 两眼可因辐辏过强而突然呈过度集合状态，且固定于一点，故有明显的内斜视，呈间歇性发病，由于看远时两眼不能分开，而出现同侧复视，但看近时又不能更进一步辐辏，因而又出现交叉复视，其融合力不受影响，伴有瞳孔缩小和远视力减退，

4.辐辏麻痹(paralysis 0f convergence) 本病与急性共同性外斜视的临床表现相似，但辐辏麻痹患者的单眼向内转动正常，但在1m距离内不能行使辐辏，患者看近时调节，辐辏及缩瞳均减弱，瞳孔对光反应正常，眼位正常或轻度外斜，因不能辐辏，故在1m内可有交叉复视，看远时复视减轻，看近时复像距离明显增加，双眼向上向下的同向运动无障碍，而急性共同性外斜视表现为恒定性外斜视，看远和看近时复像距离变化不大，可伴有双眼向上向下运动障碍，

5.辐辏功能不足(convergence insufficiency) 本病多见于老年人和青年女性，患全身慢性疾病，身体虚弱，疲劳或既往有外隐斜时则更易发生，发病因素是由于调节力减退，老视眼戴老视眼镜使辐辏减弱所致，表现为辐辏近点大于10cm，视近物不持久，眼疼，眶缘部疼痛，头晕及背部酸疼等视疲劳症状，复视只在疲劳时出现，无复像间距的改变，无水平同向和上下同向运动障碍及瞳孔异常，