急性肠系膜淋巴结炎

急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎(acute nonspecific mesenteric lymphadenitis)，由Brenneman(1921)首先提出，常见于儿童和青少年，以发烧，急性腹痛为其临床特点，一般病例药物治疗有效，少数肠系膜淋巴结炎化脓后形成脓肿，则需外科治疗。

(一)发病原因

主要由于细菌，病毒及其毒素引起的感染，多在上呼吸道感染后发病，常见感染病原有：

1.柯萨基B病毒(Coxsackie B病毒) 临床资料已证实，肠系膜淋巴结炎的主要致病因素是Coxsackie B病毒及其毒素，病毒及其产物经血循环到达回肠系膜引起淋巴结的急性炎症。

2.链球菌及金黄葡萄球菌 也是引起本病的重要因素，这些化脓菌及其产物从原发病灶经血行或淋巴途径引起肠系膜淋巴结的急性感染，炎症通常较为剧烈。

3.肠道内的细菌及寄生虫 如沙门氏菌，耶尔森菌，血吸虫，阿米巴原虫等，可经肠壁直接侵入肠系膜淋巴结内，引起特殊性炎症，但临床上较少见。

(二)发病机制

1.好发部位 非特异性急性肠系膜淋巴结炎主要发生于回肠末端的肠系膜淋巴结内，空肠系膜淋巴结也可发生急性炎症，但临床上少见，感染与下列因素有关。

(1)解剖因素：回肠末端肠壁各层内含有极为丰富的淋巴管网，末端回肠系膜内淋巴结，特别是中间群淋巴结的数量，远远多于空肠系膜的淋巴结，常成群分布，数目高达数百个，这是感染好发于此的基础。

(2)生理因素：由于回盲瓣的影响，食糜在回肠末端内停留的时间较长，这虽有利于消化和吸收，但是也增加了肠道病原体及其产物的吸收量和肠系膜淋巴结感染的机会。

2.病理特征 炎症的早期，可见肠系膜内淋巴结肿大，呈暗红色，相互不粘连，触之尚软，可以活动，后期淋巴结逐渐变硬，灰白色外观，同时腹腔内可有少量浆液性渗出液，镜下主要发现为淋巴组织增生，充血及水肿，少数病例，淋巴结呈化脓性改变，可形成脓肿，甚至相互融合成较大的脓肿，溃破后导致化脓性腹膜炎，受肠系膜炎症的影响，回肠末端，盲肠及阑尾等均可伴有不同程度的炎症存在，一般情况下，腹腔渗出液及肿大淋巴结穿刺做细菌培养大多为阴性。

1.上呼吸道感染 患者近期内曾有低热，咽痛及咳嗽等上呼吸道感染症状，或就医时正值上感期，表现为腹痛的同时有发热，头痛及咽部充血等(约占42.5%)。

2.表浅淋巴结肿大 颈侧表浅淋巴结可有反应性增大，触诊可及肿大伴有压痛的淋巴结，病愈后肿大的淋巴结可恢复正常。

3.腹部症状与体征 腹部疼痛是患者主要就医的原因。

(1)腹痛发生较急，常呈绞痛性及阵发性的特点，间歇期腹痛明显好转，或毫无不适，照常活动，腹痛部位常较广泛，疼痛可始于上腹，脐周或全腹部，以后局限于右下腹部，常伴有轻度胃肠道反应，如恶心，呕吐，食欲不振及腹泻等。

(2)腹部压痛以右下腹部为主，但范围较广泛，压痛明显的部位，经常变化不恒定，左侧卧位时，压痛点也可移向左侧，腹肌紧张较轻或无，反跳痛常为阴性，部分患者在右下腹可触及结节状伴压痛的肿块，很可能是肿大的肠系膜淋巴结。

(一)治疗

急性非特异性肠系膜淋巴结炎应以非手术为主，决定手术应慎重。

1.非手术治疗

考虑到本病时，应积极保守治疗24～48h，如诊断明确，措施得当，一般在24h内腹痛症状及体征可逐渐减轻和好转，具体措施为：

(1)卧床休息，暂禁饮食，严密观察体温及血象的变化，注意腹部症状和体征的发展。

(2)静脉补液，纠正水电解质失调。

(3)采用广谱抗生素，迅速控制感染，中药解毒清热剂也有一定效果。

(4)腹部物理治疗，促进炎症的局限及吸收。

2.手术治疗

经积极非手术治疗后病情无好转，或因考虑同时合并有其他急腹症时，如不能排除急性阑尾炎，则应果断地施行手术治疗。

(1)采用硬膜外麻醉或全身麻醉，经右下腹纵切口进行。

(2)适当探查：包括回盲部、阑尾与末端回肠及其系膜，女性病人还要探查卵巢及附件，以明确诊断。对于化脓性肠系膜淋巴结炎，多作腹腔引流;当累及邻近肠管时，有时需作受累肠管的切除。

(3)关于阑尾切除：如误诊急性阑尾炎而行手术，术中发现阑尾病变轻，而常规探查发现回肠末端系膜淋巴结散在多个肿大，即可诊断为本病。阑尾无论是否合并炎症或炎症很轻，均应予以切除，以防日后腹痛发作时造成诊断困难。

(4)关于淋巴结活检：多数学者认为取肠系膜淋巴结活检应列为禁忌，因活检后可能带来局部粘连的发生，且此举意义不大。

(5)腹腔渗液：应行细菌培养与药敏试验。

(6)术后处理：继续应用以抗生素为主的综合措施。若为耶尔森菌属感染宜用环丙沙星治疗，若为鸟-胞内分枝杆菌感染宜用克拉霉素(甲红霉素)治疗。

(二)预后

本病预后良好，常在3～4天内自然缓解。

肠系膜淋巴结炎多属病毒感染，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后，因此平时注意预防感冒发热和注意饮食规律。

诊断标准

急性非特异性肠系膜淋巴结炎的诊断依据有三：

1.青少年或儿童，在上呼吸道感染后发生右下腹急性疼痛。

2.腹痛起病较急，但间歇期可无任何不适，照常活动。

3.右下腹压痛不固定，范围较大，有时可触到肿大的淋巴结。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎或阑尾周围脓肿 肠系膜淋巴结炎误诊为急性阑尾炎的机会最多，本病压痛部位较阑尾炎压痛点稍高，且偏内侧，压痛点不固定，少有反跳痛与腹肌紧张，而转移性右下腹痛，右下腹明显固定压痛点的持续存在是阑尾炎的特点。

2.原发性腹膜炎 也多见于儿童，但女孩较多，腹痛较重，范围较广，下腹部的腹膜刺激征也较明显，腹腔诊断性穿刺可抽出稀薄的脓性分泌物，涂片镜检，可发现大量革兰染色阳性的球菌。

3.肠系膜淋巴结结核 多继发于肺结核，肠结核之后，病程较长，伴有明显的结核性中毒症状，腹痛不剧烈，部位不明确，腹部体征较轻。

偶发化脓性肠系膜淋巴结炎，其发病急骤，突发腹痛，畏寒与发热，腹痛多为持续性伴阵发性加重，当炎症波及肠管时可造成肠麻痹而出现肠梗阻症状，一旦脓肿溃破引起腹膜炎，则腹痛和腹胀加剧，全身中毒症状明显，常有外周血中性粒细胞增多伴核左移。