咽后间隙感染

咽后间隙感染(infection of retropharyngeal space)是发生在咽，食管后壁和椎前筋膜之间的化脓性感染，好发于瘦弱及营养不良者的婴幼儿，多因鼻、耳部感染或颈椎结核等蔓延而来，临床早期似呼吸道感染，逐渐形成咽后壁脓肿。因脓肿压迫，咽喉部水肿，呼吸和吞咽困难，发声时因咽部共振腔缩小，患儿有鸭叫样语音或哭声。体检发现颈强直，临床宜早期切开引流脓液和全身抗感染治疗。

(一)发病原因

1.最常见原因是鼻腔，鼻窦，腺样体和鼻咽部的感染经淋巴系扩散，引起咽后间隙急性化脓性淋巴结炎(咽后淋巴结在咽后中线每侧各有1组)，恶化成为脓肿，故本病可并发于麻疹，猩红热，流感等急性传染病。

2.异物，外伤等所致咽后壁或食管后壁穿破。

3.耳部感染,如中耳炎蔓延至颞骨岩部，直接破坏骨质，或间接形成硬膜外脓肿后，再经颅底的破裂孔穿入咽后间隙，耳源性颈深部贝佐尔德脓肿(Bezold’s abscess)也可经咽旁间隙穿入咽后间隙。

4.颈椎结核或结核性咽后淋巴结炎蔓延发展成寒性脓肿，属慢性疾病。

5.由咽旁脓肿穿入。

(二)发病机制

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1.临床表现

(1)呼吸道感染症状：起病较急，早期患儿多有发热，哭闹，烦躁等上呼吸道感染症状，数天后出现高热等全身感染症状。

(2)咽喉部水肿：早期即可发生，逐渐出现进行性呼吸困难，喘鸣和吞咽困难，入睡后加重，患儿常因吞咽困难而拒食。

(3)鸭叫样哭声：此时小儿语音及哭声特殊，发声含混不清而带鼻音，哭声似鸭叫，这是由于发声时咽部共振腔缩小，而不是嘶哑，这是一个值得注意的临床现象。

(4)颈痛，流涎：患儿常诉颈痛，有流涎，但通常无牙关紧闭。

(5)全身衰竭症状：因进食及呼吸困难，患儿常有失水，衰竭等表现。

2.体征 颈部有不同程度的强直，开始后仰，以后偏向健侧，借以减轻疼痛和呼吸困难。

(一)治疗

基本原则为给予有效抗生素，对症治疗和及时切开引流。 　　

1.切开排脓 一旦确诊，应及早切开排脓。婴儿可在无麻醉下进行。手术开始前准备好气管切开及气管插管器械、氧气、吸引器等。取仰卧头低脚高位，注意头部不可过度后仰，以免加重呼吸困难，或导致脓肿突然破裂。切开进路有3条： 　　

(1)经口进路：最常采用，适用于早期未并发呼吸道梗阻或其他并发症而又能用局麻者。取仰卧头低位(图2)以防止脓液流入气管。应用开口器，在备有良好照明及抽吸的条件下，以压舌板将舌根压于口底，看清脓肿部位，在最隆起处进行穿刺抽吸，尽量抽出脓液后，再用长柄小尖刀(先用胶布或细纱条将刀片缠好，使仅露出1cm的刀尖)，在脓肿低位(接近喉咽一端)作一1～2cm的垂直切口(不可横切，以免伤及颈侧大血管)，边抽吸，边切开。再用弯血管钳插入脓腔，扩大切口，排出并吸尽脓液，切口不置引流。 　　 　　

同济医科大学附属协和医院采用麻醉喉镜下行咽后脓肿切开术(图3)，认为有以下优点：术中只需用麻醉喉镜远端将舌根压向口底即可，避免了压舌过深刺激喉部引起喉痉挛或因开口器与压舌板使用不当而致舌根倒向后下，有堵塞呼吸道的危险;术中发生呼吸停止或脓液吸入气管，可立即加用支气管镜检查和气管插管抢救，操作亦甚方便迅速;术中照明好，视野清晰，不必因体位稍有变动而调节灯光;便于使用吸引器抽吸脓液;对于处理位置较低的脓肿，此法更有优越之处。 　　 　　

注意：经口内手术时，应避免未经穿刺直接快速切开，以防大量脓液骤然涌入气管而致窒息。若切开时脓液大量涌出抽吸不及时，则需将患者立即反转俯卧，或使头足倒置，便于吐出脓液，使之不致吸入下呼吸道;使用压舌板或麻醉喉镜显露脓肿时，切忌用力过大过猛，以防引起迷走神经反射而致心跳呼吸骤停。因此，术前应给予阿托品类迷走神经抑制剂，特别是对于不用任何麻醉的患者更应注意。 　　

(2)颈前外侧进路(Dean手术)：适用于较大或过低的咽后间隙脓肿、咽后间隙蜂窝织炎及并有咽旁间隙感染、纵隔炎、败血症等并发症者。在局麻或全麻下，仰卧、头部偏向健侧。在患侧胸锁乳突肌前缘、舌骨和胸骨之间的适当平面作一横形切口，将胸锁乳突肌、颈动脉鞘牵向外侧，甲状腺、甲状腺上血管和喉上神经牵向内侧。通常在喉咽部平面显露脓肿。为了暴露良好，可切断甲状腺中静脉、甲状腺下动脉和肩胛舌骨肌，保留舌下神经、舌血管和面血管。穿刺抽脓后，在颈动脉鞘和下咽缩肌之间开放脓肿(用闭合的钝头血管钳刺入脓肿，然后张开钳子以扩大引流)。 　

如脓肿已扩展至颈部，此时可沿颈动脉鞘向下扩大分离至胸骨，并暴露气管和食管，用手指沿食管伸入纵隔，并在适当位置另行切口作低位引流。如感染已扩散至锁骨下进入胸腔，则需要行胸膜外切开引流术。 　　

(3)颈外侧进路：适应证与颈前外侧进路同。在局麻或全麻下，患者仰卧，头偏向健侧，使神经血管束自脊柱牵开。沿胸锁乳突肌后缘作皮肤切口，以避免损伤颈部大血管和神经。 　　

分离胸锁乳突肌后方脓肿表面的筋膜，避开附着于椎前筋膜的交感神经丛。在肩胛舌骨肌的上方，相当于喉咽平面暴露脓肿，以免损伤臂丛神经。 　　

患者如有呼吸困难，在切开排脓前应先行气管切开术。 　　

术后应保持口咽部清洁，继续应用抗生素控制感染。每天观察伤口，如仍有积脓，再用血管钳撑开切口排脓，直到未见有积脓为止。 　　

对结核性脓肿，除全身抗结核治疗外，局部可间断穿刺抽脓，并注入抗结核药。如经上述治疗无效，则需行切开引流，宜采取颈侧进路，如属颈椎结核，应同时清除死骨及肉芽组织，一般由骨科医师施行。 　　

2.抗生素治疗 根据致病菌类选择有效抗生素。若为结核菌感染，则应给予全身或局部的抗结核治疗，如脓腔内注入链霉素。 　　

3.对症治疗 　　

(1)术后维持营养：给予流质食物或静脉输液，或插入鼻饲管以维持营养。 　　

(2)保持气道通畅：若出现吸气性呼吸困难，可酌情做气管切开术。 　　

(3)加强术后观察：如伤口内有否出血或唾液中带血，小儿有否频繁吞咽动作等，及早发现出血倾向，避免大出血致死。 　　

(二)预后 　　

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本病在成人罕见，常为结核性感染所致的寒性脓肿，症状和体征均直接表现在咽喉部，常见为疼痛，吞咽困难，呼吸困难，喘鸣，厌食，反胃等。

根据病史，临床表现及咽喉镜检查诊断一般不难，X线检查有助于判断脓腔大小及范围，颈椎结核引起者可显示颈椎骨质破坏。

1.呼吸道梗阻，窒息 是引起死亡的主要原因，常为咽后脓肿自发性穿破或切开不当，脓液涌至呼吸道所致，有时也可为咽部肿胀痉挛或气管受压所引起。

2.感染扩散

(1)纵隔炎：感染向下扩散至纵隔时可引起纵隔炎，表现为胸痛，严重呼吸困难，高热，X线片显示纵隔阴影增宽。

(2)其他颈深部间隙感染：咽后间隙脓肿压力过高，感染可扩散至咽喉间隙，腮腺间隙或下颌间隙。

(3)脑膜炎：感染向上扩散至颅内，可引起脑膜炎。

(4)脓毒血症，菌血症：细菌毒素吸收入血或病原菌进入血液，可引起脓毒血症或菌血症等全身感染症状。

3.出血与栓塞 病灶腐蚀颈动脉，可引起致命性大出血;侵犯颈静脉可引起颈静脉栓塞。