单纯疱疹病毒性巩膜炎

单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染可引起巩膜炎或巩膜外层炎，巩膜外层炎是由于活动性HSV感染时病毒直接侵犯引起;巩膜炎是由活动性HSV感染时病毒直接侵犯或首次病毒感染后数天由病毒产生的免疫反应引起。

(一)发病原因

HSV无处不在，早在古希腊时代就描述它与人类感染有关，1968年才明确了HSV-1和HSV-2之间生物学特性和抗原的区别，Nahimas等提出HSV-1与非生殖系统感染，HSV-2与生殖系统感染有关，病毒主体为25面体对称式排列，病毒核心为双链DNA，分子量为100×106Da，编码至少70种多肽，直径100～110nm的DNA核心被衣壳蛋白包裹，保护病毒核酸不被核酸酶 破坏，紧靠衣壳的是被膜，由不定型物质组成，包裹外壳和被膜的是一疏松的双层脂质膜，含有多聚氨基酸，脂质及糖蛋白，糖蛋白决定病毒的区分特性，并提供宿主产生应答的独特抗原，使机体产生相应的抗体和致敏淋巴细胞，病毒核心和衣壳蛋白在感染中复制，复制的子代病毒只有完整病毒颗粒并具有感染性，原发HSV感染发生于出生后6个月至5岁，约75%的15～25岁成人感染HSV并产生抗体，60岁以上的达97%，仅有1%～6%的患者首次感染后有临床表现，大部分呈亚临床状态，约95%以上与HSV有关的临床表现是复发感染，并且在首次感染后很长时间才会出现。

(二)发病机制

首次HSV由易感个体的直接接触感染，病毒感染边缘末梢器官如皮肤和黏膜，极大多数无症状或呈隐性感染，并传递至局部的三叉神经节，颈上神经节和角膜基质细胞中(Ⅰ型)以及骶尾神经节(Ⅱ型)，成为终生病毒携带者，潜伏的病毒能在任何时候被各种刺激激活(如发热，外伤，精神压力，紫外线照射，月经，肠胃功能失调，手术及药物等)，并进入复制循环，病毒经神经网到达边缘末梢器官，导致HSV复发，免疫抑制的个体如白血病，恶性肿瘤或器官移植患者，HSV复发多见，且较严重。

临床表现和复发频率与首次感染的病毒类型(病毒组基因)有关，只有在极度的情况下(白血病，恶性肿瘤)才能致病，另一些病人体内存在更具毒性的病毒，可产生严重的临床表现并频繁复发，病毒基因和各种刺激因素是引起病毒活动和临床疾病的重要因素。

首次HSV感染表现为急性滤泡性结膜炎伴耳前淋巴结肿大，眼睑疱疹样皮肤异常，溃疡性眼睑炎，大约2/3的患者出现点状或树枝状角膜炎，小部分患者发生基质性角膜炎或前葡萄膜炎。

复发HSV感染特征性表现为角膜炎包括上皮性角膜炎(树枝状，地图状，中间疱疹性角膜炎)，基质性角膜炎(坏死性，间质性或盘状角膜炎，免疫环和角膜缘脉管炎)和内皮炎，树枝状或地图状角膜炎由病毒直接侵犯引起;坏死性基质性角膜炎可由病毒直接侵犯和免疫复合物过敏性反应引起;间质性基质性角膜炎，免疫环，边缘脉管炎和边缘溃疡性角膜炎由免疫复合物过敏性反应引起;盘状角膜炎为迟发性免疫反应所致;内皮炎可能由病毒直接侵犯或免疫反应所致;中央疱疹性角膜炎由营养因素引起，角膜基质受累显示内皮面灰白色KP，后弹力层皱褶，基质水肿，坏死性，间质性角膜炎病例前房内可有灰白色稀淡不一的积脓，角膜知觉减退。

1.巩膜炎

巩膜炎由HSV感染者约占1.16%，HSV直接侵犯(常经伴有上皮感染性角膜炎或坏死性基质性角膜炎)或宿主对病毒的免疫反应(伴有坏死性或间质性基质性角膜炎，边缘脉管炎，盘状角膜炎，边缘溃疡性角膜炎)而导致巩膜炎，巩膜炎多为弥漫性或结节性前巩膜炎，免疫反应所致，最多见的是坏死性前巩膜炎。

主要症状有：眼红，畏光，流泪，结膜囊黏液性分泌物，剧烈的眼痛及程度不等的视力下降。

体征：弥漫性前巩膜炎的巩膜呈弥漫性充血及表层巩膜组织水肿，球结膜水肿，炎症易于扩散，大部分病例炎症累及部分前巩膜，小部分病变累及整个巩膜，结节性前巩膜炎病变区巩膜呈暗红色充血，巩膜表面形成不能活动，质硬压痛的紫红色结节性隆起，单个结节多见，少数有数个结节，可伴有巩膜外层炎，病变若继续发展，可形成破坏性较大，引起视力损害的坏死性前巩膜炎，早期表现为局部性巩膜炎性斑块，并有急性充血，病灶周边炎症反应比中心重，继而在巩膜表面病灶及周围出现无血管区，受累巩膜可呈腐肉样坏死，并由原始病变处扩展，可波及整个前巩膜，若未及时治疗，巩膜坏死区脱落，形成巩膜穿孔或巩膜葡萄肿。

2.巩膜外层炎

巩膜外层炎罕见于HSV感染，呈单纯性或结节性，伴局部淋巴细胞浸润，表现为结膜或表层巩膜的黄色斑点或树枝状角膜炎，巩膜外层炎是病毒直接侵犯所致，几周后痊愈，无后遗症，复发少见。

(一)治疗

活动性HSV感染(包括上皮性角膜炎、巩膜炎或巩膜外层炎)可用抗单纯疱疹病毒药物滴眼剂滴眼：碘苷(IDU)、阿糖腺苷(vidarabine，Ara-A)、三氟胸苷(trifluridine，F3TdR)和阿昔洛韦(ACV)，每天不少于9次，共14～21天，在临床上是有效的。IDU、Ara-A有效且可用于既往药物不敏感或不能耐受的病例。长期口服ACV(200mg，5次/d) 可减少病毒的侵犯从而减少上皮性角膜炎、巩膜炎或巩膜外层炎的复发。长期口服ACV治疗疱疹性基质性角膜炎、葡萄膜炎效果不确定。已证实长期口服ACV并行穿透性角膜移植术可减少HSV性巩膜炎或角膜炎的复发。

对免疫性HSV巩膜炎的治疗与免疫性VZV巩膜炎相同。用含有微量的糖皮质激素、抗病毒药物ACV、CC等复方滴眼剂，有抗感染和抗炎症的双重疗效，无明显抑制修复和使病毒扩散的副作用。全身应用糖皮质激素，必须用相应预防的抗病毒药物如F3TdR滴剂，4次/d或口服ACV 200mg，5次/d。

病情凶险者，可用干扰素(interferon，IFN)或干扰素诱导剂聚肌胞(polycytosine,PIC)。酌情选用转移因子(transfer factor)及胸腺素(thymosin)等。 　　多次复发、经久不愈的病例，可大面积板层或全层角膜移植和(或)巩膜切除或移植。

(二)预后

药物治疗，预后乐观。

注意提高自身免疫功能。

HSS的临床诊断，可根据临床表现的特征，发病有一定的促发因素，容易反复发作等特点而成立，HSV眼部感染的确诊需通过实验室分离出病毒，但比较困难。

有时皮损呈带状分布的，需要与带状疱疹相鉴别，鉴别主要依赖实验室检查结果。

复发性HSV感染可出现葡萄膜炎和视网膜炎，巩膜或巩膜外层炎少见。