先天性风疹综合征

先天性风疹综合征是由于孕早期感染风疹，风疹病毒通过胎盘感染胎儿，导致胎儿的先天性畸形。出生的新生儿可为未成熟儿，先天性心脏病、白内障、耳聋，发育障碍等，称为先天性风疹，或先天性风疹综合征，先天性风疹综合征所致的损害除少数为暂时性外，大多为进行性或永久性的病变，并且无特效疗法，风疹病毒是一种对外界抵抗力较弱的呼吸道病毒，主要通过空气飞沫直接传播。风疹一年四季均可发病，春季发病率较高。

(一)发病原因

风疹病毒主要通过空气飞沫传播，病毒存在于患儿和带毒者的呼吸道分泌物中，通过咳嗽，喷嚏，说话等方式，产生飞沫，被易感者吸入而传染，易感者亦可通过接触被风疹患儿的粪便，尿液中病毒污染的食具，衣物等用品，而发生接触传染。

风疹病毒亦可通过胎儿传给胎儿，这是造成CRS的重要途径，RV能在胎盘和胎儿体内长期生存繁殖，造成多系统的慢性，进行性感染。

(二)发病机制

风疹病毒侵入上呼吸道后，先在局部黏膜和颈淋巴结内复制繁殖，然后侵入血循环引起第1次病毒血症，病毒通过白细胞到达单核细胞系统，复制后再次进入血液循环引起第2次病毒血症，皮疹主要是由风疹病毒引起的真皮上层的毛细血管炎症，表现为毛细血管充血和轻微炎症渗出。

风疹病毒可通过胎盘感染胎儿，这主要是由于胎盘屏障尚未发育完善，病毒能通过胎盘绒毛膜产生持续感染，首先，妊娠早期胎盘初步形成，其防御屏障功能尚不完善，病毒可通过胎盘传给胎儿;其次，孕妇感染风疹，在孕3个月内，正值胎儿三个胚层分化，各器官形成的重要时期，细胞分化受到抑制，器官的形成受到影响，因此产生各种先天性畸形，孕3个月以前的胚胎，胎儿既无抵抗病毒的能力，各器官又正处于萌芽状态，故而易于受到风疹病毒的侵袭与危害，早期孕胎儿感染后，3个胚层都受到病毒侵袭，外，中胚层尤为显著，受累组织因风疹病毒感染，造成生长停滞的无性繁殖细胞系，可遗传给子代细胞，细胞分化被抑制，风疹病毒是最危险的致畸因素，可引起先天性的白内障，视网膜炎，耳聋，先天性心脏病，小头畸形及智力障碍，这些疾病出生时可不明显，但生后数周，数月甚至数年可明显地表现出来，逐渐出现抽风，耳聋，视网膜病变;随着年龄增大，还会出现学习困难，行为异常，肌肉力量弱，活动平衡失调等症状，并可出现感觉障碍，畸形儿出生时即使足月，体重也较轻，其中有10%～20%生后1年左右死亡，有关专家研究表明，胎儿畸形发生率，与孕妇感染风疹病毒早晚有关，一般以妊娠初期初次感染的危险性大，随着胎龄的增长而逐渐递减。

妊娠妇女感染风疹可以是无症状的，或仅有上呼吸道感染的症状，如发热，淋巴结肿大(特别是枕部淋巴结和耳后淋巴结肿大)和斑丘疹等一系列症状，妊娠早期感染风疹的妇女，其胎儿流产，死产比正常妊娠多，分娩后患先天性风疹婴儿死亡也较多，出生时有的为正常新生儿.也有发育障碍者;有明显临床表现者也有隐匿型感染，但胎儿感染在孕早期，几乎所有器官都可能发生暂时的，或永久性，进行性损害，严重者出生后表现为肝，脾肿大，黄疸，紫癜，前囟饱满，或脑脊液细胞增多等，出生即发现先天性心脏病，白内障，耳聋，小头畸形等，其预后差，如有风疹病毒性肝炎，血中碱性磷酸酶及转氨酯增高并结合胆红素增加;如间质性肺炎可出现呼吸窘迫。

1.按时间分类 先天性风疹综合征表现，按时间分为3类：

(1)新生儿先天性风疹综合征：包括新生儿期明显的损害。

(2)延迟性先天性风疹综合征：包括新生儿期不明显而后来才显著的损害。

(3)先天性风疹晚期表现：包括新出现的损害，以上各类之间可有重叠。

2.临床表现 先天性风疹综合征的临床表现复杂，多累及全身各系统。

(1)出生时的表现：活产的患婴可表现一些急性病变，如新生儿血小板减少性紫癜，出生时即有紫红色大小不一的散在斑点，且常伴有其他暂时性的病变和长骨的骺部钙化不良，肝脾肿大，肝炎，溶血性贫血和前囟饱满，或可有脑脊液的细胞增多，这些情况为先天感染的严重表现，出生时还有低体重，先天性风疹常引起胎儿宫内发育迟缓，出生时常为小于胎龄儿，有报道先天性感染儿60%出生体重小于第10百分位，90%小于第15百分位，约半数患儿出生体重不足2500g，其他表现有先天性心脏病，白内障，耳聋以及小头畸形等，预后恶劣，根据58例紫癜的患婴随访1年的结果，病死率高达35%，在新生儿时期亦可出现风疹病毒性肝炎及间质性肺炎。

(2)耳聋：占66%，多为双侧性感觉神经性耳聋或伴有传导性障碍，两侧损害程度基本—致，先天性风疹的耳聋发生率，随检测年龄增高检出率增多，耳聋的程度可轻可重，继后导致语言发育障碍，耳聋是耳蜗和Corti器变性引起发育不良所致，听力于出生第1年后可进行性变坏，也有突然发展为听力丧失。

(3)眼损害：占78%，多为双侧性，以白内障发生率最高，出生时白内障可能很小或不能发现，必须用眼底镜仔细检查，其次为先天性青光眼，表现为角膜增大，混浊，前房增深，眼压高，先天性风疹的青光眼必须进行手术，正常新生儿可有一过性角膜混浊，但能自行消失，与风疹无关，小眼球常与白内障同时存在，视网膜黑色素斑在先天性风疹常见，也可能是眼损害的惟一表现形式，视网膜黑色素斑单侧多见，其斑点大小和形状差异较大，此种改变对视力无妨碍，有助于先天性风疹的诊断。

(4)心血管畸形：在妊娠头2个月感染风疹病毒发生先天性风疹综合征的儿童中约58%合并心脏损害，最常见为动脉导管未闭，有人从导管壁内分离风疹病毒阳性，此外肺动脉及其分支狭窄，房，室间隔缺损，肺动脉狭窄，法洛四联症等，一般患儿出生时心脏损害表现不严重，但亦有在生后1个月内出现心力衰竭者。

(5)中枢神经系统病变：占62%，主要表现为精神发育迟缓，小头畸形，严重的运动损害和典型的痉挛性双侧瘫痪均可见到，生后数周出现软脑膜炎，脑炎，前囟丰满，易激惹，昏睡，肌张力失常，发作性痉挛，脑脊液中细胞数增高和蛋白增高，有报道轻型，慢性脑炎中，50%的脑脊液或其他部位可分离出风疹病毒，重者病毒分离阳性率高达70%以上，少数可表现为慢性进行性全脑炎，病儿智力，行为及运动障碍是先天性风疹脑炎的结果，并可能成为永久性的损害。

(6)其他：如血小板减少症，新生儿血小板减少性紫癜，发生率15%～58%.多在生后1个月消失，溶血性贫血，全身性淋巴结瘤，肝脾肿大，肝炎，黄疸，骨损害，软骨毛细血管不生长，X线上见股骨远端及腔骨近端的骨骺端密度减低，类似先天性梅毒改变，肋软骨端亦如此，皮肤斑疹，皮纹异常，腹股沟疝，风疹肺炎等等其他严重畸形。

[预　防] 　　

治疗存在极大困难，因此主要在于预防。 　　

1.对孕妇进行检测 孕妇产前进行风疹病毒检测，对于确诊有风疹病毒感染的早期孕妇一般应终止妊娠，防止CRS婴儿的出生。 　　

2.进行被动免疫 可有一定保护作用。妊娠初3个月应尽量避免与风疹病人接触，如孕妇未患过风疹，接触了风疹患者，又未接种过风疹疫苗，如与风疹患者有密切接触，可进行被动免疫。即应于接触后3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml，或胎盘球蛋白20ml，这样可防止胎儿患先天性风疹。 　　

3. 主动免疫，疫苗接种 　　

预防风疹最有效的措施是接种风疹疫苗。目前使用的风疹疫苗有单价风疹减毒活疫苗和麻疹―风疹―腮腺炎三联疫苗，接种后的保护率可达到95%~100%。为了预防儿童风疹和新生儿的先天性风疹综合征，国外许多国家都非常重视风疹的免疫接种，并取得了良好的效果。美国在使用疫苗20年后，风疹的发病率降低了99%。芬兰是一个最成功的典范。风疹疫苗使用之前，芬兰每几年就要有一次风疹的大流行。20世纪70年代，芬兰开始推广风疹疫苗，到1987年疫苗覆盖率达到95%。20世纪90年代末期，芬兰几乎无本地风疹病例发生，同时也消灭了先天性风疹综合征。这表明风疹疫苗是十分有效的。为了预防先天性风疹综合征，加拿大等国家还设了法律规定，在结婚登记时妇女必须持有风疹抗体检测证明，抗体阴性者需接种疫苗后方可登记结婚;孕妇要检测风疹抗体水平，如果在妊娠三个月内发现风疹感染，则劝其终止妊娠。 　　

我国从1981年开始使用风疹疫苗预防风疹，目前的接种对象是1~12岁的儿童。风疹疫苗接种后的保护期至少为7~10年。10年以后，有一些在儿童时期注射过疫苗的人体内的抗体很有可能减弱，失去了保护能力。因此，为了下一代的健康，应在符合结婚年龄的育龄妇女中大力提倡与推广接种风疹疫苗，可有效地预防风疹病毒对孕妇及胎儿的感染，以最大限度减少婴儿先天性风疹综合征的发生。 　　

由于风疹疫苗为减毒的活疫苗，所以接种后少数人可能会发生一些接种后的不良反应。常见的疫苗反应有：发热、皮疹、关节痛和淋巴结病。风疹疫苗病毒也可通过胎盘感染，有潜在的致畸危险性。因此，接种疫苗后要避孕3个月，已经妊娠的妇女不能接种。 　　

[预后] 　　

除造成流产、死胎外，出生的患儿常因无特效治疗，全身各系统、多脏器的损害，病死率高，后遗症高，预后不好。目前尚无特效治疗，对先天性风疹综合征主要以对症、支持，以及并发症治疗为主。对于先天性心脏病等先天畸形主要采取手术治疗。

治疗存在极大困难，因此主要在于预防。

1.进行被动免疫 妊娠初3个月应尽量避免与风疹病人接触，如孕妇未患过风疹，接触了风疹患者，又未接种过风疹疫苗，如与风疹患者有密切接触，可进行被动免疫，即应于接触后3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml，或胎盘球蛋白20ml，这样可防止胎儿患先天性风疹，可有一定保护作用。

2.疫苗接种 疫苗接种是一种主动免疫，可降低人群易感性，控制流行，为预防先天性风疹，有的国家所有女孩都要接种风疹疫苗，最理想的接种对象为学龄女童和要结婚的女子，如既往未曾患过风疹，也未接种过风疹疫苗，应先测定血清中风疹抗体，如为阴性即应注射风疹疫苗，注射的是风疹减毒活疫苗，它对胎儿也可造成损害，已怀孕的妇女更不应该接种，目前已有麻疹-风疹-流行性腮腺炎，麻疹-风疹，风疹-流行性腮腺炎等联合疫苗，我国已于1989年始应用风疹-流行性腮腺炎疫苗，接种后95%产生抗体，目前无明显不良反应。

3.对孕妇进行检测 孕妇产前进行风疹病毒检测，对于确诊有风疹病毒感染的早期孕妇一般应终止妊娠，防止CRS婴儿的出生。

诊断标准

1.流行病学资料 孕妇于妊娠初期有风疹接触史或发病史，并在实验室已得到证实母体已受风疹感染。

2.出生后有异常表现 小儿有一种或几种先天缺陷的表现。

3.查出特异性IgM抗体 婴儿早期在血清或脑脊液标本中存在特异性风疹IgM抗体,可诊断为先天性风疹。

4.持续出现IgG抗体 小儿在出生后8～12个月被动获得母体抗体已不存在时，连续血清标本中仍持续出现相当水平的风疹IgG抗体,均有助于先天性风疹的诊断。

先天性风疹的诊断有赖于病毒学及血清学的检查，对疑有先天性风疹患儿，咽分泌物，尿，脑脊液或其他病理组织中分离出风疹病毒即可明确诊断。

鉴别诊断

1.脑炎脑膜炎 先天性风疹患儿中枢神经系统病变占62%，生后数周出现脑膜炎，脑炎，进行性风疹全脑炎是发生于先天性风疹病儿的进行性神经病变，与其他病因引起的脑炎脑膜炎鉴别主要有：先天性风疹病常伴有先天性缺陷(例如耳聋，白内障，小头畸形和先天性心脏病)，表现为进行性痉挛状态，共济失调，智能损害和惊厥。

如果一个先天性风疹的病儿出现进行性神经症状,伴有脑脊液细胞计数，总蛋白含量和丙种球蛋白含量增高,脑脊液和血清中风疹病毒抗体效价升高及从脑组织中发现风疹病毒,即可确诊。

2.其他宫内病毒感染 宫内其他病毒感染如巨细胞病毒感染，单纯疱疹病毒，弓形体感染等的共同特点为：胎儿常有小头畸形，小眼畸形和视网膜病变，出生时多为低体重儿，由于病变广泛，新生儿期常有肝脾肿大和黄疸，晚期后遗症以耳聋，智力低下，中枢神经系统的器质性改变等多见，鉴别主要依赖实验室检查。

孕妇感染风疹病毒侵犯胎儿，可引起死胎，流产或多种畸形，引起胎儿并发症，常见的有先天性白内障，神经性耳聋，脑炎，先天性心脏病，智力障碍甚至死亡等。

1.脑炎 脑炎是风疹并发症中最多的，多发生在出疹后1～7天，严重者可昏迷数小时至数天，一般可完全恢复，少数留有后遗症或慢性进行性全脑炎。

2.心肌炎 可有心动过速，心律失常，以及心电图和心肌酶谱异常，一般在4～8周内恢复。

3.肝炎 转氨酶异常，多在10天内恢复。

4.关节炎 在发病的2～3天可出现膝，肘，踝，腕，指等关节炎，可有局部红肿，疼痛，同时会再次发热，于5～10天自行消退。

5.出血倾向 风疹导致血小板减少所致，比较少见，常在出疹后3～4天出现皮肤黏膜瘀点，瘀斑，齿龈出血，呕血，便血等，3～7天后自行缓解，个别病人可因大量出血而死亡。