呼吸系统疾病伴发的精神障碍

呼吸系统疾病伴发的精神障碍又称肺部疾病所致精神障碍,属躯体性疾病所致精神障碍中的一类，主要是由于各种肺部疾病引起呼吸生理学、血液学和脑代谢等多方面的改变，产生呼吸功能不全导致脑缺氧而致精神障碍，其发生与血液酸碱度降低，高碳酸血症及缺氧有密切关系。

肺性脑病(pulmonary-encephalopathy)是指由于慢性肺部疾病引起肺功能不全，出现的精神障碍和神经症状,又称呼吸性脑病。

(一)发病原因

引起本病的原因众多，除肺部慢性疾病外(慢性肺气肿，慢性气管炎，肺纤维症，肺结核等)，其他影响呼吸功能的疾病如侧索硬化，肌萎缩，脊髓灰质炎，重症肌无力，脊椎侧弯症，心力衰竭，颅压增高症和特发性肺泡换气症等也可引发，感染是重要的促发因素，其中支气管哮喘所致精神障碍的原因为：

1.外源性病因

(1)吸入存在于空气中的特异和非特异性物质，如花粉，尘螨，动物毛屑，药物，某些食物(奶，海鲜品)等，这类物质都有一定的抗原性，在人体内发生变态反应。

(2)气温，湿度，空气离子等成分中每个因子的变化，可对具有过敏体质的人可构成应激源。

2.内源性病因

(1)神经机制功能异常，如胆碱能神经功能亢进，α-肾上腺素能效应增强和(或)β-肾上腺素能效应低下等，均可导致气道的高反应性和哮喘发作。

(2)呼吸道或其他感染。

(3)在所有支气管哮喘中，心理社会因素(心理应激)对哮喘的发生，发展与预后都起着重要作用，有统计表明，仅单一精神因素促发哮喘者为15%，变态反应伴有精神因素者占50%，此外，在哮喘发作时常伴有焦虑，抑郁，恐惧等情绪，这会进一步影响哮喘的病情，形成恶性循环，使发作更为频繁和持续，另外，不良的生活行为方式，如吸烟，嗜酒，过劳等都可以诱发哮喘，据调查哮喘病人的家庭成员中(主要是母亲)有神经质者较多(感情用事，敏感，过分溺爱等)可导致患儿依赖性强，敏感，懦弱的个性，这在因哮喘发作伴发的精神障碍的发生上也起着一定作用。

(二)发病机制

本病基本的病理生理改变是CO2潴留和脑缺氧，被称为CO2中毒，CO2麻醉或呼吸性酸中毒，一般慢性呼吸功能障碍时，心脏功能也受到影响，可导致肺源性心脏病，当遇到天气的急剧变化，过度劳累，肺部感染或遇有某些应激因素时，会加重肺功能的负担，出现肺功能不全，换气不足等，即可出现肺泡PO2减低，PCO2增高，由于动脉血PCO2增高，pH降低出现高碳酸反应和电解质紊乱等，发生呼吸性酸中毒，进而陷入CO2麻醉，导致脑组织低氧，出现脑水肿，从而对中枢神经系统造成严重影响，引起精神障碍，因此，多数学者认为pH降低是肺性脑病发生的主要机制。

临床上所有呼吸系统疾病伴发精神障碍的产生，均与肺功能不全高度相关。

1.支气管哮喘伴发的精神障碍

(1)情绪障碍型，患者在发作时常伴有恐惧，焦虑，烦躁，抑郁等不良情绪。

(2)抑郁-妄想型，可出现妄想，内容以被害，关系，罪恶等为主，可伴有幻听，也常伴有轻度意识模糊。

(3)癫痫样意识障碍型，多为短暂的意识丧失，类似癫痫小发作，患者在哮喘发作时还可伴有癫痫样抽搐，哮喘与意识障碍消长是平行的，预后一般良好，有观察表明，哮喘发作与某些功能性精神病可能有拮抗作用，如有些学者提出躁狂抑郁症患者患支气管哮喘者少，但也见有两种疾病同时发生者。

2.肺性脑病 肺性脑病的精神症状以意识障碍最为多见，开始表现为意识混浊，嗜睡，常在吃饭，谈话中发生，呈间歇性，当嗜睡向清醒恢复过程中，可出现朦胧状态，若病情进一步加剧进入昏睡，由昏睡可转变至谵妄，错乱，严重时可陷入昏迷，也可从一开始就呈现为谵妄或精神错乱状态，病情可反复波动，几种状态可交替出现，也可突然转入昏迷，还有部分病人的意识障碍不明显，或仅轻度改变，突出表现为猜疑，焦虑不安，片断幻视，幻听和被害妄想等，少数病人可出现情绪抑郁，或表现欣快，轻躁狂症状等，这些症状往往短暂存在或呈阵发性，某些病人可有部分自知力。

(1)意识障碍：多见于肺源性心脏病，病人由嗜睡转入意识模糊，如有肺部感染，可出现谵妄状态，严重时可发生昏迷，当病人意识混浊或处于半昏迷状态时，可出现兴奋，烦躁，动作缺乏目的性，手抓摸，定向障碍，言语零乱，恐怖性视幻觉，片断妄想等，病人意识障碍的程度常有波动，有时呈间歇性清醒，随躯体疾病好转，意识也逐渐转为清晰。

(2)精神分裂样表现：多出现在意识障碍消失后或发病初期，表现为欣快话多，兴奋躁动，思维散漫，常伴有轻度意识障碍，幻觉妄想状态，仅可出现短暂，片断幻视，幻听和被害妄想，有的则表现为刻板言语和木僵，少数病人有癔症样发作。

(3)焦虑抑郁状态：如焦虑，紧张，恐惧，情绪低沉，自责自罪及悲观厌世等，类同焦虑症，抑郁症，要认真加以鉴别。

(4)在高龄或有动脉硬化者，当意识障碍消除后，可能发生欣快，多言，近事遗忘，虚构，错构等Kosakov综合征或痴呆状态。

(5)神经系统的症状和体征常见有扑翼样震颤，痉挛发作，肌阵挛，锥体束征，眼球运动障碍，眼底静脉扩张，视盘水肿，视网膜出血等，后期可有癫痫样发作。

(6)症状分期：1期：精神运动性抑制，思睡，朦胧或嗜睡，轻度躁狂表现，偶有扑翼样震颤等;2期：昏睡，幻觉，妄想，谵妄，扑翼样震颤等;3期：错乱，视盘水肿，锥体束症，痉挛发作，肌阵挛等。

5.精神症状不能归因于其他精神疾病，既排除引起意识和精神障碍的其他疾病。

(一)治疗 　　

1.病因治疗 积极治疗原发躯体疾病，消除诱发肺性脑病的各种因素，包括控制感染、改善心肺功能、纠正酸中毒、减轻或消除脑水肿;禁用或慎用麻醉药、催眠药、抗精神病药;预防呼吸道感染、充血性心力衰竭、气胸、血压下降等的发生;加强通气功能，改善脑缺氧，降低颅内压，维持电解质及酸碱平衡和控制感染并戒除吸烟等陋习。支气管哮喘者急性期还需用解痉、平喘药，以控制发作;同时祛除发作诱因如控制感染等。缓解期可进行特异性脱敏，应用抗变态反应药物如激素等;缓解期可进行非特异性脱敏疗法和应用免疫增强剂。在大多数病例中在采取相应的病因疗法后，由于呼吸道原发疾病得到控制，精神障碍亦随之缓解。 　　

2.精神障碍的治疗 在精神障碍的处理中，禁用麻醉剂及催眠剂。有意识障碍时，如兴奋躁动较轻，不必应用抗精神病药，以免进一步抑制呼吸功能。对兴奋、谵妄状态等采取少量舒必利等药为宜。兴奋过剧时可肌注地西泮(安定)或氟哌啶醇。意识清晰者为控制精神症状可口服小剂量奋乃静或氯氮平等。对意识障碍不需应用镇静药;对精神分裂样症状可给予利培酮、氟哌啶醇等抗精神病药物;对伴焦虑、抑郁症状者可采用抗焦虑药和抗抑郁剂。但均应从小剂量开始，逐渐增量，以不产生严重嗜睡为宜，并严密注意药物的其他不良副作用。 　　

3.支持疗法 如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法，包括能量供给，维持水、电解质平衡和维生素的补充。可用促进脑代谢药如三磷腺苷(ATP)、辅酶A、胞磷胆碱等。 　　

4.心理治疗 应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后或等意识障碍恢复后，患者能接受时在施行。心理治疗手段视精神障碍的种类而定。支气管哮喘心理治疗，对功能性成分较大者，暗示治疗可缓解发作。家庭治疗，如矫正家庭成员的育儿态度，也颇为重要。

5.加强护理 护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪，对有意识障碍的病人特别要注意安全护理。良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局。 　　

(二)预后 　　

参见呼吸系统有关章节。本病常常由于呼吸道原发疾病得到控制，精神障碍亦随之缓解。

由于本病基本的病理生理改变是CO2潴留，CO2中毒，CO2麻醉，pH降低，呼吸性酸中毒，脑缺氧导致精神障碍的发生，故积极治疗原发病，预防和纠正呼吸功能不全，改善血氧浓度，提高脑氧量，对预防精神障碍的发生至关重要。

由于冬春季节一般发生呼吸道感染的人次较多，易使上呼吸道黏膜受损，其非特异性免疫力减低，各种病原微生物易于乘虚而入，增加了感染呼吸道传染病的机会，故不同人群的预防手段也有相应的变化，健康人群的预防：多饮水，多注意个人卫生，根据天气变化及时增减衣物，应积极参与各种体育活动，增强体质，积极预防感冒，避免吃果子狸，死家禽等有可能传播病毒的食物，哮喘患者的预防：春季郊游，散步，踏青时，尽量避免接触花粉，使用表面激素的患者，在冬春这个日夜温差较大的季节，尽量不要减少药量，以免引起复发，此外，可多进食大蒜，洋葱等食物，预防感冒，以免诱发哮喘的发作，慢性呼吸系统疾病患者：应注意保暖，保持室内空气的流通，避免在风口逗留，因为这类人身体抵抗力较弱，一旦患上感冒(上呼吸道感染)，很快就向下蔓延至肺感染，洗澡时要避免着凉，另外，尽量不要去参加大型集会，不要去人多密集，空气浑浊的地方，在饮食上，可食用燕窝，灵芝，冬虫草，北芪等食物，提高自身的免疫力，消瘦的病人应多进食富含蛋白质的食物，如牛奶，鸡蛋，鲜鱼，瘦肉等食物。

平日养成科学卫生的生活习惯：

1.勤洗手 打喷嚏，咳嗽和清洁鼻子后要用肥皂，流动水洗手，洗手后，用清洁的毛巾和纸巾擦干或晾干，不共用毛巾，洗手前不要用手触摸脸，眼，口，改掉抠鼻子，揉眼睛的习惯，避免手上病菌侵入体内，在外不能即时洗手，可以用消毒湿纸巾进行双手消毒。

2.常通风 居室及办公室内的通风换气十分重要，在室内1～2h后最好能出外呼吸新鲜空气，长时间待在室内要勤开窗，通风换气，保持空气新鲜，上下班出门在外，注意交通工具，共场所的空气质量，尽量站在空气通畅的地方，疾病流行季节避免前往空气疏通不畅，人口密集的公共场所。

3.多喝水 春季让鼻黏膜保持湿润，多喝水“抗菌”效果好，能有效抵御病毒的入侵，多喝开水，还能增强机体的代谢功能，减少刺激尽量不吸烟，不喝酒，不食辛辣食物，通过减少对呼吸道的刺激，达到保护自然免疫功能，增强消灭外界病菌入侵呼吸道的能力。

4.作息规律 劳逸结合，保持充足的睡眠与生活作息的规律，避免过度疲劳，不通宵达旦，做到娱乐有度。

5.饮食均衡 多吃含维生素C的水果蔬菜和高热量，高蛋白的食物，可以增强抵抗病毒和细菌感染的力量。

6.坚持锻炼 锻炼身体，增强体质，可有效提高自身免疫系统的活力。

7.注意保暖 衣物应随着气温变化而增减。

8.保持居室卫生 居住环境清洁，被褥定期在太阳下晒2h，都不利于细菌生存，室内熏艾条，香，喷香水，插电空气清洁片都有助于消灭病菌，接种相关疫苗宝宝身体免疫力相对低下，可按时做计划免疫接种，预防相应的传染病。

9.避免接触 有类似感冒发烧症状，尤其是发烧不退，头痛，关节痛，咳嗽，更要及时就医，尽量避免探视传染病人，病人家属可在医生指导下服用预防药物。

10.如果家中已有呼吸道传染病人，应尽量做到在家中休养的病人，隔离期限内应限制在一定范围内活动，不去公共场所;保持居室内空气清新，经常开窗换气，通风可使病原体和病原微生物的数量下降;家属接触病人时应戴上口罩，口罩连续使用不应超过4h，接触病人后勿忘更衣洗澡;病人饮食起居用具应专用，并注意保持清洁，隔离期后应消毒，陶瓷，玻璃餐饮用具煮沸消毒，水面浸过被消毒物品，水沸时开始计时，一般为15～30min;痰液用漂白粉混合消毒，其比例为5∶1，消毒时间为2h，痰杯，痰盂等每次用过后用强力杀菌液浸泡30min，然后用清水洗净;病人解除隔离后，对居室空气，地面，家具进行消毒，喷洒消毒剂时关闭门窗，1h后方可开窗通风;地面，家具消毒后用清水擦拭干净。

同时提高心理健康水平，正确对待疾病，养成开朗，乐观，豁达的性格，这些都能使我们远离呼吸道疾病。

诊断标准

诊断原则为临床上表现为意识障碍，智能减退或遗忘综合征者，均应考虑到器质性精神障碍的可能，但单凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断，必须要做出病因学，分类学的诊断，诊断的确立必须具备有以下几点：

1.有躯体疾病的依据，有确诊为慢性肺部疾病引起肺功能不全或严重呼吸衰竭，具有呼吸困难，发绀和水肿等的症状。

2.明确精神症状的存在与否，如精神活动减少，如领悟困难，反应迟钝，定向不全和嗜睡，朦胧，兴奋等症之一者;嗜睡及朦胧向昏睡或昏迷移行，必要时可结合实验室检查，如血氧分压下降，二氧化碳分压升高等及脑电图弥漫性高幅慢波等改变。

3.精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联系，一般躯体病在先，精神症状发生在其后，但有些躯体病的早期难以发现，比较隐蔽或未能引起注意，而造成了精神症状出现在先的假象。

4.精神症状常随基础疾病的缓解而改善，或因其加剧而恶化。

鉴别诊断

主要是精神障碍的鉴别诊断，器质性与非器质性精神障碍的鉴别十分重要，否则会延误诊断和治疗，有时在一些器质性病因不明显的病例鉴别甚为困难，如上所述躯体疾病有时会出现一些功能性精神疾病症状，如焦虑，抑郁，类精神分裂症，躁狂等，此时要区别是躯体疾病伴发的器质性精神障碍，还是为其所诱发的精神疾病;当躯体疾病伴有失眠，焦虑，抑郁等症状时，是由生物学因素的影响，还是躯体疾病带来的心理应激所致;既精神分裂样表现需要与精神分裂症相鉴别，临床往往很难区分，而且两者也常常是共存的，症状性精神障碍实质是指前者，两者的鉴别主要依靠医生掌握全面的病史(包括躯体和精神疾病史)，根据慢性肺部疾病史，肺功能不全及阵发性精神紊乱，病程中可能出现的意识障碍，仔细的体格检查及相应的生化及内分泌等实验室阳性发现，进行综合判定以资鉴别。