白大衣高血压

白大衣高血压(white coat hypertension，WCH)是一种特殊类型的高血压，目前对此研究较多，但由于研究的结果不一致，因而存在着一定争论，主要有几方面的问题：WCH的诊断标准;WCH的产生机制;WCH是否对靶器官有损害;WCH是否需要治疗以及WCH的预后如何。

(一)发病原因

1.WCH的产生可能与医务人员测压对患者的“加压刺激”有关，在特定的场所，医务人员与患者交谈的语气，情绪均能影响测得的血压值。

2.患者本身对于应激有增强的反应 Weber发现WCH患者存在着肾素-血管紧张素系统的激活，WCH患者血浆肾素和醛固酮水平增高，去甲肾上腺素水平也增高。

3.WCH患者具有与应激相关的压力反应的遗传特性，并且是高血压前状态的一部分;随访的结果显示白大衣高血压不仅表现在诊室时血压增高，在日常生活中血压也高，因此，WCH不是一个良性的疾病。

(二)发病机制

1.发生机制 Mancia认为，医务人员测压对病人有“加压素效应”，可能与患者产生的应激反应(stress reaction)与警觉反应(alert reaction)有关，WCH具有与应激相关的压力反应的遗传特性，并且是高血压前状态的一部分，也有研究认为，WCH可能存在着交感神经系统的激活和紊乱，并对于应激有增加的反应，Weber发现WCH患者存在着肾素-血管紧张素系统的激活，WCH患者血浆肾素和醛固酮水平增高，去甲肾上腺素水平也增高，有研究发现WCH患者的心率和平均动脉压呈显著正相关，而SH和血压正常人群的心率与平均动脉压则无相关性，WCH也与精神因素有关，而这也与交感神经系统的激活和紊乱有一定的关系，WCH患者的收缩压和舒张压对心算法的检测反应大于原发性高血压患者，这也表明心算法是诊断WCH的一种有效方法，一项对于WCH患者的精神分析实验表明：与持续高血压患者相比，WCH患者趋于压制其情感并对于周围事物过于适应，此外，紧张可以在血压测量时自发地增加诊室血压，就诊时高度紧张，尤其在女性，与诊室血压增高有关，有研究认为，血压受谈话及其他情绪影响，这似乎解释了70%的WCH现象，医务人员的语言能影响所测得的血压值，因此，有人认为，为了使WCH诊断确切，应保证于就诊后到开始问诊前的沉默时间内测量血压，以避免交谈和情绪的影响，而护士测压可减少由医生测压引起的警觉反应和升压条件反射，从而减少WCH，有研究认为WCH患者多伴有吸烟，心血管疾病家族史，异常心电图和视网膜病变，一项进行了5～6年的随访结果表明，具有单纯诊室高血压的大多数患者表现了动态血压的增加，说明其不仅在就诊时，在日常生活中也存在着血压的增高，因此，WCH不是一个良性的疾病，此外，有研究发现，白大衣正常血压是对医生随诊产生特殊舒张反应的结果，而不是血压变异性增高的结果，并很可能是由导致WCH的警觉反应的相反效应所致。

2.WCH高血压病理生理基础 WCH高血压患者与那些在家和在医生诊断室测量的血压均居于正常范围的人们相比，已经表现有某些生理或病理生理性的改变，如血管的阻力趋于增高，已有左心室的舒张功能障碍;与某些高血压早期的病人类似，表现有胰岛素的抗性增加，血脂水平的升高倾向，多数WCH的患者多有肥胖或糖尿病。

Framingham的流行病学研究表明，人群相对心血管病危险性与安静时的血压水平呈强的线形关系，诚然，这中间也混杂了不少所谓“白大衣”高血压，不管流行病学调查或者大规模的临床试验都不能排除完全由应激诱发的高血压患者，面对一个诊断室测量血压水平很高，而在家测量的血压水平不高的患者，如果同时有糖耐量减低，高胆固醇血症，吸烟和左心室肥厚，或合并其中任何一项，则这种所谓反应性高血压就有一定的重要意义，Izzo(1997)提出了所谓“增强型血管反应性”(exaggerated vasoreactivity)概念作为危险性升高的预测指标，他用对角关系模型来解释血管反应性与高血压之间的关系(图1)，他认为增强型血管反应性往往与内皮功能失调有关，“白大衣”高血压是一种增强型的血管反应性应激反应，对角表中的“高危型高血压”(high-risk hypertension)是指既有发性高血压，又有增强型的血管反应性，即二者同时存在。

1.白大衣高血压

是指未经治疗的高血压患者，呈现诊断室中所测血压始终增高，而在诊室以外环境时日间血压不高，同时动态血压监测正常，有人认为称“单纯诊室高血压”更为合适。

2.难控制性白大衣高血压

“难控制性白大衣高血压(white-coat irresistant hypertension)”是“白大衣”高血压的另一种表现，为接受降压治疗的患者呈现“白大衣效应”，患者的实际血压值测得过高，又称诊断室血压高，动态血压监测正常，后者与“白大衣高血压”是截然不同的两个概念，Mezzetti等在250例接受降压治疗的原发性高血压患者中，有27例尽管用了3种药物的联合降压治疗，临床血压仍高，而动态血压检测有20例血压正常，占难控制性高血压的74%，在临床实际工作中如遇到血压控制不理想的患者，特别当几个不同类型的降压药物同时联合应用时，除了应考虑患者服药的顺从性及继发性高血压等原因外，白大衣效应是一个值得注意的因素，动态血压检测有利于排除后一种现象。

Verdecchia提出WCH定义为平均白昼动态血压(d-ABPM)低于正常血压者d-ABPM分布的第90百分位数(正常标准女性为收缩压131mmHg，舒张压86mmHg，男性为收缩压136mmHg，舒张压87mmHg)。

气功治疗

以取坐姿或站姿。坐姿是坐于椅子上，双腿分开自然踏地，两手放于大腿上，手心向下，全身放松，心情怡静，排除杂念，意守丹田，口唇轻闭，双目微合，调整鼻息。站姿是身体自然站立，双脚分与肩平，两膝微屈，两手抱球放于身前，全身放松意守丹田，调整呼吸。每次10-30分钟，每日1-2次。　　

中医药防治高血压的方法还很多，好多民间土单验方对高血压也有很好的防治效果，有待我们发掘开发。 　　

抹：就是抹前额。其方法是双手的食指或中指进行抹。 　　

擦：就是用双手手掌摩擦头部的左、右两侧。摩擦时用力不宜过大，以自觉舒适为好。

梳：就是将双手手指微屈，两手十指好似虎爪般，先从前额发根开始，一寸一寸向头顶，再一寸一寸向脑后推着，边推边梳，当然也可以左、右两手互相交替反复进行推梳5～10分钟左右。在此基础上，再进行“滚”、“揉”、“按”三种方法。 　　

滚：就是滚动腰背部。其方法就是先将左、右两手握拳，拳眼对贴着相应的腰背部左、右两侧用力上下滚动，幅度可以尽量大一些，按摩3-5分钟即可。

揉：就是揉动腹部。做法是：两手重叠，尽量用靠近腹部的一只手按紧小腹部轻轻揉动。揉动时应顺时针方向转动，约3～5分钟。揉腹后一般血压都会有较大幅度地下降。 　　

按：就是按摩穴位。常用的穴位有肩井穴(肩上，前直乳中，当大椎与肩峰端连线的中点上)，内关穴(前臂掌侧，腕横纹上2寸)、合谷穴(手背，第1、2掌骨间)。 　　

针灸治疗 　　

本症属中医“头痛”，“眩晕”等证范畴。 　　

中医认为，肝肾阴虚，肝阳偏亢，上扰头目，头痛头晕;肝喜条达，郁易化火，肝阴耗伤，风阳易动，发为眩晕;素体脾虚，或饮食不节，更伤脾胃;或忧思劳倦，脾阳不振，水湿内停，积聚成痰，痰阻经络，清阳不升，头目眩晕，发为本病。 　　

常用穴位： 　　

大椎、肩井、肺俞。梁门、太阳、风池、涌泉、太溪、太冲、足三里、曲池、中院、丰隆、百会、气海等穴。

白大衣高血压西医治疗方法

药物治疗：有一些研究认为，WCH患者发生了心、脑血管及肾脏结构和功能改变，并有血脂、血糖代谢异常。根据美国关于预防、检测、评价与治疗全国联合委员会第6次报告中对有靶器官损害和有糖尿病的正常高限高血压病患者均需治疗的建议，主张应对WCH患者进行药物治疗。有实验表明，WCH患者具有功能性心血管异常，抗高血压治疗可对此有所改善，WCH患者可从抗高血压治疗中受益。WCH发展为心血管结构和功能异常的概率较高，心血管病死亡率和发生率随着对WCH患者的抗高血压治疗而减少。在选药上，要针对WCH的产生机制选用药物，根据患者的具体情况选用β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗药。 　　

其他治疗：也有许多专家认为WCH可能不需要抗高血压治疗，而且即使经过治疗，也只是降低诊室血压而对于动态血压则影响较小。WCH患者与高血压患者有一定的区别，因此抗高血压治疗可能没有必要。1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出单纯性诊室高血压是否需要治疗，应根据总的危险性状况和是否存在靶器官损害来定。如果不予治疗，则必须密切随访。近年来，强调对WCH患者进行非药物治疗，提出WCH时应注意生活方式的调整和防止紧张;还可行应激处理，包括：生物反馈、瑜珈、松弛训练等，有研究认为，这些应激处理可能通过降低儿茶酚胺和肾素-血管紧张素-醛固酮的活性而减少心血管危险性。

预后：对于WCH患者是否预后不良也存在着不甚一致的意见：有研究认为，单纯诊室高血压不能被认为是完全正常的血压，需要对其进行认真的随访。另有研究认为，WCH出现心血管危险的可能性与轻重度高血压相近。经过较长时间的随访，WCH发展为高血压的危险性增加，且随着动态血压高血压的出现，发生心血管危险的概率也增加。一项进行了54年的随访试验表明，半数以上的WCH发展为持续性高血压，因此，WCH可能是发展为持续性高血压的预测因子。WCH的心血管病发生率和死亡率与WCH的靶器官的损害密切相关，并随着对WCH进行抗高血压治疗而降低。也有研究认为，WCH血压并不能对预后提供较好的预测价值。Northwick Park研究发现，10年的心血管危险率在WCH中是7.9%，在SH中是22%。Radeep等认为WCH有较低的心血管事件发生率和较少的靶器官损害，SH与WCH相比其脑血管事件发生率高4倍，冠心病事件发生率高2倍。WCH与SH相比死亡率显著较低。

预防：

1.预防高血压的主要危险因素，做到合理膳食减轻体重限制饮酒，进行适当的体力活动。 　　

2.注意生活方式的调整和防止紧张，正确对待及设法缓解各种心理压力。

1.预防高血压的主要危险因素，做到合理膳食，减轻体重，限制饮酒，进行适当的体力活动。

2.注意生活方式的调整和防止紧张，正确对待及设法缓解各种心理压力。

我国目前的参考诊断标准为：WCH患者诊室收缩压>140mmHg和(或)舒张压>90mmHg，并且白昼动态血压收缩压<135mmHg，舒张压<80mmHg;这还需要经过临床的验证和评价，临床上怀疑单纯诊室高血压时，应通过家庭血压测量或动态血压测量来协助诊断。

需要与原发性和各种继发性高血压相鉴别。

WCH是否存在着靶器官的损害和心血管疾病危险性，不同的研究有不甚相同的结论，1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出究竟“单纯诊室高血压”是一良性现象，还是伴随着增高的心血管疾病危险性，还一直存在着争论，主要有以下两种观点：

1.WCH对靶器官有明显的损害

(1)WCH对心脏和血管的影响： Kuwajima观察到与正常人相比，WCH和SH有增加的左房内径和左室质量，WCH患者左室质量指数与正常人差异显著，HARVEST研究结果认为WCH与正常对照组相比左室内径增加，也有研究认为，SH和WCH有相似的舒张期左室功能异常，并具有相似的大动脉弹性，顺应性和僵硬度变化，白大衣效应与高血压大动脉壁顺应性相关，在SH中，这种相关性更加显著，超声心动图发现WCH患者E/A比值较正常人增高，WCH患者左室做功增加，收缩末期室壁压力和左室充盈发生改变，Soma等研究也表明，WCH患者心排出量，外周血管阻力增加和动脉顺应性降低，WCH患者的血流动力学和部分代谢特征与SH患者相近似，另一研究表明，无症状性心绞痛在正常人，WCH和高血压患者中的比例分别是6.4%，18.8%和26.2%，因此，认为WCH与原发性高血压有相同的发生无症状性心绞痛的倾向。

(2)WCH对肾脏的影响：WCH患者与正常人相比尿中白蛋白轻度增高，但低于SH，此外，WCH患者尿中IgG，转铁蛋白显著高于正常人，也有人发现WCH患者与正常人相比微白蛋白尿轻度增高，WCH患者具有与高血压患者相似的近端肾小管对钠的重吸收率增高，WCH患者存在选择性的肾小球功能受损而肾小管功能受损只存在于高血压患者。

(3)WCH对糖，脂代谢的影响： WCH患者血脂水平较高，且空腹血胰岛素水平较高，说明WCH有轻度的胰岛素抵抗现象。

2.WCH对靶器官损害较轻或不显著

有研究认为，WCH患者只存在功能性的心血管异常，WCH具有降低的主动脉顺应性和左室舒张功能异常，而只有SH具有增加的左室质量和动脉管壁厚度，White发现：WCH者与正常血压者有相似的左室质量指数，WCH的大动脉结构与正常血压者相似，有研究认为，左室肥厚和重构在原发性高血压的概率为51%，而在WCH患者的概率是19%，WCH不同于SH，不伴有LDL的氧化增加和抗氧化的维生素含量的降低，WCH有较低的致动脉粥样硬化的危险，甚至有研究认为，WCH患者不存在靶器官损害，与正常人无明显差别，如认为WCH与正常人有相似的心脏和颈动脉结构，且出现心室肥厚和颈动脉粥样硬化的概率很小，WCH的动脉粥样斑块发生率介于正常人和SH之间，与正常人相似，SH患者中颈动脉内膜增厚，而在WCH和正常人中是相似的，表明只有持续的血压增高而不是暂时的血压增高，才易于发生动脉结构的病变，Northwick研究认为，38%的持续性高血压有左室肥厚，只有11%的WCH有左室肥厚，颈动脉增厚与之相似，Hoeghol等认为WCH组与正常组的尿蛋白/肌酐比值相同，均低于SH组，因此认为WCH患者无明显的肾功能损害。

对于WCH是否存在靶器官损害的矛盾结果可能与以下的因素有关：

①有些研究认为，对动态血压正常上限值的规定过高，以致高血压患者中WCH的比率增加，因此，可能包括了较多的真正的高血压患者和靶器官损害者，除了患者的年龄和性别，正常动态血压上限的定义是主要决定WCH发生率和靶器官损害的因素，

②有的研究使用了特殊的与年龄相关的标准来定义WCH，并排除了单纯收缩期高血压的患者，而在此类患者中WCH的比率高于舒张期高血压患者。