心肌梗死后心包炎

心肌梗死后心包炎可呈现两种形式，一种为急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴随的急性心包炎症，称为急性心肌梗死后心包炎(postmyocardial infarction pericarditis)，于梗死后的2h至5天，一般在10天内出现。

(一)发病原因

急性心肌梗死累及心包而产生局限的偶尔广泛的纤维性心包炎症，Dressler综合征是机体对坏死心肌组织的一种自身免疫反应。

(二)发病机制

1.心肌梗死后心包炎是由于急性心肌梗死累及心包膜而产生的局限的偶尔广泛的纤维性心包炎。

2.Dressler综合征发生机制尚不完全清楚,可能是机体对坏死心肌组织的一种自身免疫反应,因Dressler综合征患者血中可测到抗心肌抗体;抑或是心肌梗死处血液渗入心包腔引起心外膜迟发免疫反应;也可能由于心肌梗死创伤激活心脏内静止或潜在的病毒， Dressler综合征的心包膜呈非特异性炎症改变，纤维蛋白沉着，与梗死早期心包炎不同，早期心包炎，心包膜炎症改变仅覆盖在梗死灶局部范围，Dressler综合征病理改变呈弥漫性。

心肌梗死后心包炎可呈现两种形式，一种为急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴随的急性心包炎症，称为急性心肌梗死后心包炎(postmyocardial infarction pericarditis)，于梗死后的2h至5天，一般在10天内出现，临床主要表现为具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音，心包摩擦音以前报道为20%，但若能反复多次的心脏听诊，其发生率可达2/3以上，心包积液量常很少;但在溶栓或抗凝治疗时，心包积液可以大量或为血性，甚至可发生心脏压塞，需穿刺放液，其病变是梗死坏死区心外膜下炎症反应，并波及邻近心包，为局限性纤维素性心包炎，此病具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。

另一种形式的心包受累发生于急性心肌梗死7～10天后，称为Dressler综合征，其临床特点主要是胸痛伴发热和不适感，发热一般可达38～39℃，偶可达40℃，持续1～2周或3～6周，胸痛为压榨样或重压感，病人可能极度痛苦以致怀疑急性心肌梗死再发，但也可能较轻，病人只感胸部钝痛或仅有轻度不适感，胸痛可持续数天，轻者可能只持续数小时，长者可达数周，疼痛位于胸骨后或心前区，颈部两侧，下颌部，肩部，臂部，背部或上腹部，深呼吸可加重胸痛，病人常取坐位，上半身前倾以减轻胸痛，体检的主要发现为心包膜摩擦音，又时伴有胸膜摩擦音，心包摩擦音可持续2周以上，心包积液的液量不多以致不易被发现，因之有些病例可能被误诊或漏诊，利用超声心动图可发现小量的心包积液，心包腔内积液量较大时，心界可向两侧扩大，心包内液体为浆液性，或为血性浆液，偶可为血性。

(一)治疗 　　

1.心肌梗死后心包炎具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。 　　

2.Dressler综合征是自限性疾病，易复发，预后良好。突发的严重心包炎应住院观察，以防发生心脏压塞。发热、胸痛应予卧床休息，常用阿司匹林或非激素类抗炎药治疗。Dressler综合征为中等或大量心包积液或复发者，可短期内用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松(强的松)40mg/d，3～5天后快速减量至5～10mg/d，维持治疗至症状消失，血沉恢复正常为止。有报道秋水仙碱(colchicine)可治愈Dressler综合征复发性激素依赖性心包炎，其效果有待进一步证实。患Dressler综合征后停用抗凝剂，以免发生心包腔内出血。心脏压塞即行心包穿刺。Dressler综合征引起缩窄性心包炎则行心包切除术。 　　

(二)预后 　　

急性心肌梗死后并发的心包炎分为早期发生的心包炎、Dressler综合征和心室游离壁破裂所致三个类型： 　　

1.早期发生的心包炎 GISSI研究的亚组分析表明，溶栓治疗使心包炎发生率由12%降至6.7%，治疗开始越早，心包炎发生率越低。不同部位的心肌梗死干性心包炎发生率无明显差异，心包积液则多发生于前壁心肌梗死，心包积液的出现亦表明梗死面积较大。有几个临床研究表明心肌梗死并发心包积液为自限性，不会发展为心包填塞，但Figueras报道l473例心肌梗死患者中92例合并中等量心包积液(>10mm)，其中的60例出现心包填塞，38例发生心室游离壁破裂而死亡。多变量分析表明，早期少量心包积液和年龄大于60岁为晚期中等量积液和心包填塞的独立预测因子。据报道，个别病例心肌梗死后心包炎可发展成心包缩窄。心肌梗死合并心包炎者住院病死率并不高于无此并发症者，但长期预后可能较差。Widimsky报道一组随访3年的资料，心肌梗死有心包炎者心力衰竭和病死率为49%，无心包炎者为16%(P≤0.01)，单独病死率前者偏高(15%∶8%)，但无显著性差异。 　　

2.Dressler综合征 通常于心肌梗死1周至半个月后发生，发病率1%～3%。其发病机制与自身免疫及病毒感染有关，有心肌梗死后早期心包炎者更易发生。Dressler综合征罕有发生大量心包积液、心脏压塞和缩窄性心包炎者，个别患者可反复发作数次。 　　

3.心室游离壁破裂引起的心包炎 心室游离壁破裂引起的心包炎是心肌梗死最严重并发症，50%发生往往造成急性心脏压塞。患者可突然发生昏迷、抽搐、心跳呼吸停止，绝大多数抢救难以成功，预后极差，占心肌梗死死亡者的5%～10%，患者多为老年人，有长期高血压病史，心肌梗死为透壁性，缺乏侧支循环。使用类固醇激素、不适当使用正性肌力药物，高血压未控制、过早的体力劳动和应用抗凝剂等都是可能的诱因。少数患者破裂口很小，形成假性室壁瘤，此类患者及早手术，存活率可达48.5%，若延迟手术，假性室壁瘤可进一步扩张破裂，血液进入心包腔，造成心脏压塞和死亡。

冠心病是一种受多种因素影响的疾病，是造成人类死亡的主要原因，对冠心病的预防具有重要意义，预防急性心肌梗死后心包炎的根本措施是要预防冠心病的发生，冠心病的预防分为一级预防和二级预防。

1.一级预防

主要包括两部分：①对整个人群进行健康教育，避免和改变不良生活习惯，保持心理平衡，减少冠心病的发生，②控制患病的危险因素：针对冠心病的高危人群，如高血压，高血脂，肥胖，糖尿病，吸烟以及有家族史等情况给予积极的处理，处理方法包括：药物控制血压，纠正血脂代谢异常，戒烟限酒，适当体力活动，控制体重，控制糖尿病等患病危险因素。

2.二级预防

预防冠心病的复发及病情加重，使用有效的药物如：抗血小板药，他汀类药，小剂量的阿司匹林等。

诊断标准

1.急性心肌梗死心包炎 多发生在急性心肌梗死后1周内，具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音，心包积液量常很少，此病具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。

2.Dressler综合征 急性心肌梗死后数周至数月内偶见1年后发病，可反复发作，急性起病，常见症状为发热，全身不适，心前区疼痛和胸痛，疼痛的性质与程度有时易误诊再梗死后心绞痛，心包积液少至中等量，大量心包积液心脏压塞少见，抗心肌抗体阳性，无再梗死心电图改变，CPK-MB无明显升高可与再梗死作鉴别。

鉴别诊断

临床表现需与急性心肌梗死早期心包炎，心肌梗死延展和梗死后心绞痛及心肌梗死后长期抗凝治疗继发血性心包积液相鉴别。

1.急性心肌梗死早期心包炎 多于梗死后1周内发生，常为前壁和广泛前壁心肌梗死，扩展到心外膜引起局限性心包炎，急性心肌梗死头48h即可听到心包摩擦音，持续2～3天，超过3天提示预后不良。

2.心肌梗死延展或再梗死(Dressler综合征) ①具有特征性“心包痛”，与呼吸，体位有关，对硝酸甘油治疗无反应;②心电图无新Q波出现;③CK-MB无明显上升，有时心包炎症浸润心外膜下心肌，使CK-MB轻度升高。

3.心肌梗死后长期抗凝治疗继发血性心包积液 X线胸片发现心包积液，肺部浸润性阴影，少数有咯血症状者，还需与肺炎和肺梗死相鉴别。

心肌梗死后心包炎可有心脏压塞等并发症，多见急性心肌梗死性心包炎。