结肠扭转

结肠扭转系指结肠发育异常，如移动结肠，横结肠过长及乙状结肠冗长所引起的一切工作段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，结肠扭转以乙状结肠扭转多见，并且以老年男性较多。盲肠扭转较少见，可发生在任何年龄，以20～40岁发病率较高。横结肠扭转如非粘连引起者，属罕见。本病在不同的地区发病率各不相同，我国山东以及河北等地区较多。

(一)发病原因

发生结肠扭转必须具备以下条件：

1.有一段较长的可移动的结肠。

2.对应的系膜相对较长。

3.游离肠襻两端的固定点要十分接近。

4.有一个适合于结肠扭转的力存在。

一些慢性便秘的病人肠内容物多，积气使肠襻扩张，妊娠和分娩期肠活动增强腹内器官位置变化，先天或后天因素致远端肠管梗阻，腹腔手术史等，这些都是发生结肠扭转的常见因素;其他可以引起本病的疾病还包括肠腔内蛔虫团，肠肿瘤，肠粘连，南美洲锥虫病，硬皮病，肠气囊肿症等，体位姿态的突然改变亦可引起(剧烈的体育运动，如打篮球等常使身体大幅度扭转和甩动)结肠扭转，但这种情况很少见，盲肠，升结肠或横结肠扭转，青年病人较多，有些是暴饮暴食或者是腹泻后发病，起病急;而乙状结肠扭转老年病人多见，病史较长，多有典型的便秘史及反复发作史，病人对其发作的规律及缓解方式多能较明确描述;而青年病人病史较短，喜运动或活动，常使乙状结肠扭转在不知不觉中缓解，往往没有明确的病史及发病规律。

(二)发病机制

乙状结肠游离度大，肠襻两端固定点相对较近，所以乙状结肠扭转最常见，乙状结肠扭转多为逆时针方向，少数为顺时针方向，乙状结肠扭转多见于老年男性病人，而青年人乙状结肠扭转多见于女性;盲肠扭转多为先天性盲肠及升结肠系膜游离肠襻冗长，当肠蠕动活跃或剧烈活动可使肠襻发生扭转，以系膜为轴常顺时针方向扭转，也偶见逆时针方向扭转;横结肠扭转常与手术粘连有关，乙状结肠，横结肠和盲肠扭转的典型表现详见图1，结肠扭转180°～360°为非闭襻性肠梗阻;若扭转360°以上可形成闭襻性肠梗阻，一般情况下结肠扭转360°以下，不容易影响肠管血运和肠腔通畅，大于180°常出现梗阻，超过360°结肠扭转后系膜的血管容易受到挤压造成扭转肠襻静脉回流障碍使肠管水肿，腹腔内会有血性渗出液，继而动脉血运不畅导致缺血，甚至坏死，扭转的程度越大造成缺血坏死的机会越多，另外，闭襻性梗阻肠内积气，积液，压力增高也会影响血运，因而闭襻性结肠扭转梗阻往往容易发生肠绞窄，有些病人可因肠坏死出现严重感染乃至休克等，要特别注意发生肠系膜血液循环障碍后短时间内即可出现肠坏死以及严重感染和休克表现。

患者多是急性发病，开始表现为突发腹痛，继而腹胀，恶心，呕吐和肛门无排气排便;扭转的肠襻使腹部呈不对称表现，有时可见肠形或蠕动波，腹部压痛，不同结肠段扭转其不同部位的压痛程度也不相同，临床表现也不尽相同：

1、盲肠扭转与小肠梗阻相类似，发病急，以中腹或右下腹痛为主，有时可扪及右下腹扩张盲肠的胀气包块，能闻及高调肠鸣和气过水音，出现腹膜炎时有腹肌紧张和反跳痛，肠鸣音消失;当脉搏加快，体温升高，有了腹膜炎体征，甚至血性腹水时，是肠缺血坏死的常见表现，可很快发生休克，死亡的几率会大大增加。

2、横结肠扭转则表现为中上腹痛，腹胀，有的与胃扩张相类似。

3、乙状结肠扭转发病呈多样化，可急性发作，也有的患者呈亚急性或慢性起病，多有便秘病史，或反复的肠扭转梗阻病史，有的能自行缓解。

1.非手术治疗 乙状结肠扭转常常可以通过非手术治疗，主要适用于发病初期，而盲肠扭转和结肠扭转晚期可疑有肠坏死时禁用这种方法。高压盐水灌肠和钡剂灌肠是通过灌肠时逐渐加压将扭转狭窄的肠管扩张开，解除梗阻，如有气体和粪便排出，腹胀消失，腹痛缓解，表示扭转回复。纤维结肠镜减压复位是另一种有效的非手术治疗方法，纤维内镜可以循腔进镜，能直接观察到肠管扭转的位置。如果发现黏膜出血、溃疡、炎性水肿明显或上方流出脓血，继续进镜易出现肠穿孔;如检查无上述肠壁坏死表现，可以缓慢插过梗阻进入扭转肠襻，通过结肠镜将软导管置入扭转肠襻，排出大量气体和稀便，扭转多自行回复，症状好转。应该注意在插管的全过程中要缓慢轻柔，循腔进镜，不能用力过猛和盲插，置入的软导管可以保留2～3天。这样能在短时间内减少复发，另外也可观察引出粪便的性质，判断有无肠坏死。

虽然非手术治疗的成功率高达76%～92%，病死率和并发症较手术治疗低，但扭转的病理机制没有解决，所以治疗后复发率高达57%。有关非手术治疗的长期结果仍有争论，有的学者主张非手术治疗回复后还应积极做好全身和肠道准备，择期行手术治疗解除扭转原因，除非患者有手术禁忌证。

2.手术治疗

非手术治疗失败或可以有肠坏死都应该积极采取手术治疗，有的病人反复出现乙状结肠扭转梗阻，一经诊断也可立即手术治疗。手术中要根据肠管和腹腔污染情况采取不同的手术方式。

(1)如果手术复位后肠管血运好，可以将游离肠襻固定缝合，比如乙状结肠腹壁固定术、乙状结肠系膜固定术、乙状结肠横结肠固定术、乙状结肠降结肠折叠侧腹膜外固定术以及盲肠侧腹壁固定术等。这些手术并发症少，操作简单，术前或术中都能经直肠肛门减压，能明显降低复发率。

(2)当发现结肠有坏死或穿孔，而且腹腔污染严重，或病人不能耐受长时间手术，可将坏死肠段切除后行近端造口，远端封闭置于造瘘切口下，待二期手术吻合。该手术可以减少因吻合口瘘带来的腹腔感染。

(3)术中切除坏死肠段后，如果腹腔污染轻，肠管水肿不严重，可以行一期吻合，但发生肠瘘时死亡率会升高。有的学者在无肠坏死的情况下实施了肠切除肠吻合术，认为死亡率不高，而且无复发。近来有人借助于腹腔镜行小切口乙状结肠一期切除吻合，创伤小，恢复快，随访无复发。

术中要注意对坏死肠段的切除不必先复位，以免毒素及细菌入血。逆行静脉血栓可使未扭转肠管发生坏死，术中切除要彻底。对于巨结肠合并乙状结肠扭转最好切除全部扩张的结肠，因单纯乙状结肠襻切除复发率高。

结肠扭转无论非手术治疗或手术治疗都应按照肠梗阻的治疗原则，加强全身支持治疗，禁食、胃肠减压、抗炎和抗休克治疗。注意密切观察，有时病情变化很快;手术要及时，准备要充分;要注意并发症的发生，并积极地进行治疗。

一、预防

如非先天性发育因素而引起的结肠扭转，则针对致病因素(如习惯性便秘的老人，手术后腹腔内粘连，吃高纤维素食物，饱餐后前屈运动等)进行预防。

二、预后

结肠扭转及时治疗，多数预后良好，如有肠绞窄，甚至破裂穿孔则预后较差，处理不及时或不当，其死亡率较高，如结肠扭转非手术治疗好转后，应进一步检查发病原因，必要时，可行择期手术消除病因，以防复发。

诊断

对有腹痛，腹胀，便秘症状，结合病因和病史初步判断结肠扭转并不困难，结肠扭转常伴有恶心，呕吐，查体有腹胀表现，腹部压痛以及腹部不对称肠积气包块，肠鸣音亢进，体温升高，腹膜炎体征，休克等，再结合相关的辅助检查一般可以作出结肠扭转诊断。

鉴别诊断

1.结肠癌

盲肠，横结肠及乙状结肠或直肠癌都有可能表现低位肠梗阻，但病史都较长，往往无突然腹痛史，结肠癌的肿块坚硬，边界清楚，而结肠扭转则是膨胀的肠管，触诊时质地较软，边界不清，较易区别，当然钡剂灌肠可以确诊。

2.结肠套迭

回肠套入盲肠多见，且可延至乙状结肠，发病急，呈低位肠梗阻的表现，多发生在5～6月的幼儿，症状为阵发性哭闹，恶心，呕吐，有果酱样大便，触诊右下腹部空虚，右上腹部腊肠样肿块，钡剂灌肠可见钡剂呈杯口状阴影即可诊断，成人慢性肠套迭，多为肿瘤引起，较少见，显然都易与结肠扭转相鉴别。

由于长期的呕吐可引起水电解质代谢紊乱，病情严重时可见腹部呈不对称样隆起及不规则性胀气的肠襻，如不能及时复位则该胀气肠襻可因肠绞窄而发生肠壁坏死，穿孔，腹膜炎乃至死亡。