血小板无力症

血小板无力症，是一种遗传性出血病，特点为血细胞对多种生理诱聚剂反应低下或缺如，由血小板膜糖蛋白Ⅱb(GPⅡb) 和(或)Ⅲa(GPⅢa)质或量的异常引起。

(一)发病原因

本病是由于血小板膜糖蛋白Ⅱb(GPⅡb)和(或)Ⅲa(GPⅢa)质或量的异常引起，GPⅡb-Ⅲa复合物是钙依赖性多聚体，是纤维蛋白原受体，也能结合vWF，纤维结合蛋白和血栓敏感蛋白，在各种生理诱聚剂，如ADP，TXA2的作用下，介导血小板聚集，因此，受体的异常可导致血管损伤处血小板血栓不能形成，发生出血不止或淤斑。

GPⅡb-Ⅲa受体同时也能帮助血小板α颗粒摄取纤维蛋白原，因此，GT患者血小板纤维蛋白原水平显著下降，GPⅡb-Ⅲa复合物是连接膜外侧的纤维蛋白原和膜内侧的肌动蛋白丝主要附着点，参与血块回缩功能，故GT患者常出现血块回缩不良。

(二)发病机制

研究表明，GPⅡb与GPⅢa在粗面内质网内合成后很快地形成复合物，复合物形成有助于防止糖蛋白被蛋白溶解酶消化，GPⅡb和GPⅢa都为血小板受体功能所必需，因此，两者之一的缺陷均可导致相同的功能障碍。

GPⅡb和GPⅢa是由不同的基因编码，它们均位于17号染色体(17q21～23)，20世纪90年代以后，对GT的基因缺陷的研究进展很快，已经发现的基因突变类型包括点突变，缺失和插入，基因突变还可以引起变异型GT，血小板尽管有足量的GPⅡb-Ⅲa，但是，GPⅡb-Ⅲa四级结构异常，不具备受体活性，同样不能结合纤维蛋白原，本病纯合子型患者的血小板膜GPⅡb和GPⅢa含量可降至正常者5%以下，杂合子含量也可降至正常人约60%。

本病患者磷酸甘油醛脱氢酶，丙酮酸激酶，谷胱苷肽过氧化物酶和谷胱苷肽还原酶异常，活力降低，从而使血小板功能和血块回缩不良。

杂合子患者一般无出血表现，纯合子患者出血明显，往往在幼年期即有出血表现，如出生时脐带出血，皮肤淤斑，鼻出血，牙龈出血，外伤，手术和分娩异常可引起严重出血，但是，无深部血肿，女性患者可有月经过多，颅内出血，内脏出血和关节出血少见。

本病出血严重程度不一，有报道出血致死的病例，有患者即使测不到GPⅡb-Ⅲa也只有轻微出血，出血严重程度和频度与GPⅡb-Ⅲa缺失的程度无明显关系，出血可随年龄的增加而降低。

根据家族史，以及上述临床出血症状和实验室检查不难诊断，有条件的单位可以开展基因分析。

(一)治疗 　　

本病是遗传性疾病，基因治疗正在研究中。 　　

1.局部出血可用压迫止血。 　　

2.出血严重时可以输注血小板悬液，但是，多次输注可引起同种免疫反应，且有GPⅡb-Ⅲa抗体形成，因此，最好输注去除白细胞的AB0和HLA配型一致的单采血小板。 　　

3.炔诺酮(妇康片)和避孕丸可以有效地控制月经，近年来有报道用重组人因子VⅡa取得较好的止血效果。杂合型患者为供体为HLA相合的出血严重的纯合型患者进行骨髓移植，症状可以明显改善。 　　

4.禁用抗血小板药物 对于长期慢性失血者应补充铁剂，必要时补充叶酸。保持口腔卫生，对于减少牙龈出血非常重要。 　　

5.轻度出血患者 通常采用局部压迫止血即可，如牙龈出血，局部使用吸收性明胶海绵及凝血酶即能控制。全身或局部使用抗纤溶药物可作为牙龈出血和拔牙的辅助措施。对于拔牙、包皮环切、扁桃体摘除、分娩及其他需要外科处理的患者，应预防性输注血小板直至创面完全愈合。鼻出血有时很难控制，甚至需要采取动脉结扎或动脉栓塞方能止血。对于月经过多的女性患者可服用避孕药。对于多数严重出血的患者，输注血小板可能是最有效的措施，但反复输注有可能传染病毒性疾病或产生同种免疫，后者导致血小板输注无效。对于严重出血而血小板输注无效的患者异基因骨髓移植可能有效，迄今已有2例异基因骨髓移植治疗本病获得成功的报道，但在考虑这种措施时应权衡利弊，因为骨髓移植本身风险很大。 　　

(二)预后 　　

本病尚无根治方法，也缺乏预防自发性出血的措施，主要是对症治疗。而本病预后较好。一组64例仅2例死于出血。另一组43例仅3例死于出血。日本全国性调查表明1976年患者为98人，病死率为6.8%;1991年患者为192人，病死率降至4.9%。

本病的预防措施为严禁近亲婚配，开展遗传咨询和产前检查，避免外伤和手术，避免使用影响血小板功能的药物。

诊断标准

全国第五届血栓与止血学术会议修订的诊断标准如下：

1.临床表现

(1)常染色体隐性遗传。

(2)自幼有出血症状：表现为中度或重度皮肤黏膜出血，女性可有月经过多，外伤后出血不止。

2.实验室检查

(1)血小板计数正常，血涂片上血小板散在分布，不聚集成堆。

(2)出血时间延长。

(3)血块收缩不良或正常。

(4)血小板聚集试验：加ADP，肾上腺素，胶原，凝血酶和花生四烯酸均不引起聚集或对后3种诱导剂的聚集反应显著减低，加瑞斯托霉素引起的聚集正常或减低。

(5)血小板膜GPⅡb/Ⅲa减少或有质的异常。

根据GPⅡb/Ⅲa量减少的程度或质的异常，可分为3型。

鉴别诊断

本病应与其他血小板计数和形态正常的血小板功能缺陷性疾病相鉴别，有些灰色血小板综合征患者血块回缩缺陷，但血小板聚集仅轻度异常，且缺乏血小板α颗粒分泌蛋白，致密颗粒缺乏患者血小板二相聚集异常，但血块回缩正常，遗传方式为常染色体显性遗传，先天性无纤维蛋白原血症患者出血时间延长，但凝血试验异常。

本病应与其他血小板计数及形态正常的血小板功能缺陷性疾病相鉴别。

1.巨大血小板病 。

2.继发性血小板无力症 出现抑制血小板膜GPⅡb/Ⅲa纤维蛋白酶原受体功能的自身抗体或17号染色体异常使GPⅡb/Ⅲa生成减少均可引起继发性血小板无力症，基础疾病有多发性骨髓瘤，Evens综合征和淋巴增殖性疾病(如霍奇金淋巴瘤)等，患者体内可出现抗GPⅡb，GPⅢa或GPⅡb/Ⅲa的抗体，而急性早幼粒白血病患者由于17号染色体易位可能使GPⅡb/Ⅲa生成减少或缺如。

3.遗传性凝血因子缺乏症 如甲型或乙型血友病，与血小板无力症有某些相似临床表现，但患者常有自发性出血，多数发生关节和肌肉出血，甚至引起关节畸形;出血严重程度与凝血因子Ⅷ或Ⅸ水平相关，这些均与血小板无力症不同。

贮存池病患儿常有不同程度的眼和皮肤白化病，不同程度肺纤维化，感染性肠病以及出血性腹泻，易患化脓性感染等。Wiskott-Aldrich综合征年幼时可因颅内出血、感染而死亡，易受肺炎链球菌和嗜血流感杆菌感染;易受病毒及真菌感染。除出血及感染等并发症外，可发生恶性肿瘤，如淋巴瘤和白血病等。另外，还可并发自身免疫性疾病，如关节炎、血管炎和自身免疫性溶血性贫血等。TAR综合征患儿伴发两侧桡骨缺失，有的肱骨和尺骨也缺失，短肢畸形，有的患儿伴发先天性心脏病，还可有小头、小颌及其他畸形。有时出血严重，甚至发生颅内出血。