前葡萄膜炎

前葡萄膜炎(anterior uveitis)是一组累及虹膜和(或)前部睫状体的炎症性疾病，临床上表现为3种类型，即虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎。

(一)发病原因

前葡萄膜炎的病因和类型有许多种，如与HLA-B27抗原相关的急性前葡萄膜炎，伴有全身性疾病的前葡萄膜炎，全身感染性疾病所致的前葡萄膜炎，局部感染性疾病所致的前葡萄膜炎，免疫应答所致的前葡萄膜炎，与交感神经和血管功能紊乱有关的前葡萄膜炎，眼内肿瘤所致的伪装综合征以及特发性前葡萄膜炎等。

根据炎症的持续时间，前葡萄膜炎可以分为急性和慢性两种类型，急性前葡萄膜炎发病急，消退快;慢性前葡萄膜炎则发病隐匿，有时在发病后相当长一段时间内都不被患者所察觉，但有些慢性炎症则是由急性炎症转化而来，急性前葡萄膜炎与慢性前葡萄膜炎的病因有明显不同，与HLA-B27抗原相关的前葡萄膜炎，强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎，Behcet病性前葡萄膜炎等为急性前葡萄膜炎常见的病因和类型(表2)，而幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎，Fuchs综合征和Vogt-小柳原田病则为慢性前葡萄膜炎的常见病因和类型。

(二)发病机制

根据炎症的起源，前葡萄膜炎可以是原发于虹膜睫状体的炎症，可以是针对晶状体抗原的炎症反应，可以是由邻近组织炎症蔓延而来，也可以是眼后段炎症“溢出”的结果，还可以是一些非炎症性疾病(如视网膜母细胞瘤，眼内淋巴瘤等)引起的临床表现，前葡萄膜炎可作为一种独立的临床类型，也可以是作为全葡萄膜炎的一部分。

1.急性前葡萄膜炎

(1)症状：眼痛，眼红，畏光，流泪是急性前葡萄膜炎共有的表现，但其严重程度可有很大不同，在非肉芽肿性炎症，患者往往诉有严重的眼痛，畏光和眼红;而在肉芽肿性炎症，这些表现往往较轻或缺如，患者可有视物模糊，一般无明显的视力下降，但前房出现大量纤维素性渗出或出现反应性视盘水肿，黄斑水肿时可导致严重的视力下降。

(2)体征：检查可见明显的睫状充血，在严重前葡萄膜炎患者可出现混合性充血(图1)，前房( )以上的细胞和闪辉，一般来说，急性炎症时，前房炎症细胞往往较前房闪辉显著，KP在发病初期可能不明显甚或缺如，但在发病2天后往往出现大量的尘状KP;严重的患者可出现前房积脓(图2)，房水大量纤维素性渗出甚至凝固性房水，数天后，在肉芽肿性炎症则逐渐显示出肉芽肿炎症的体征，如羊脂状KP(图3)，Busacca结节等，不管是肉芽肿性还是非肉芽肿性前葡萄膜炎，均可引起虹膜后粘连(图4)，有时虹膜后粘连发生很快，在发病后数小时即可形成，但此时的后粘连往往是不牢固的，在使用睫状肌麻痹剂和扩瞳剂后易被拉开，虹膜后粘连如被部分拉开，可形成多种形状的瞳孔，一旦形成牢固的虹膜后粘连，药物则难以奏效，完全性虹膜后粘连可引起虹膜膨隆，继发性青光眼等并发症，可导致视力下降或丧失，急性虹膜睫状体炎往往伴有轻微眼压降低，但眼压也可不受影响，在某些类型如单纯疱疹病毒，带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎和急性视网膜坏死综合征，往往有眼压的升高，前葡萄膜炎一般不引起眼后段改变，但在少数患者可出现反应性视盘水肿和(或)黄斑囊样水肿，这些眼底改变一般随炎症的消退而消退。

2.慢性前葡萄膜炎

(1)症状：慢性前葡萄膜炎患者多无明显的眼红，眼痛和畏光等，甚至完全没有这些症状，患者可有视物模糊，但无明显视力下降，也可因出现并发性白内障，继发性青光眼，带状角膜变性，反应性视盘炎和(或)黄斑囊样水肿(图5)而出现严重的视力下降。

(2)体征：患者多无明显的睫状充血，KP可以是尘状(非肉芽肿性)，羊脂状(肉芽肿性)或星形，新鲜的KP往往呈白色，圆形，并显得致密，光滑，湿润，而陈旧性KP则显得皱缩，脱水，无光泽，有稀疏感，有时呈毛玻璃样外观，间杂以色素沉着，前房炎症细胞一般较少，但前房闪辉往往比较显著，尤其在慢性肉芽肿性前葡萄膜炎更是如此，甚至在炎症静止期仍可有明显的前房闪辉，这是由于血-房水屏障功能破坏造成的，肉芽肿性炎症可出现虹膜Koeppe结节或Busacca结节，甚至虹膜肉芽肿，虹膜肿胀有时呈海绵状外观，慢性前葡萄膜炎往往有虹膜后粘连，造成多种不同形状的瞳孔，如梅花状，梨形，不规则形等。

(一)治疗 　　

1.治疗原则 前葡萄膜炎的治疗原则是尽快消除炎症、预防和减少眼组织的破坏和并发症的发生。 　　

2.治疗方法 前葡萄膜炎的治疗分为两大类，即特异性治疗和非特异性治疗。前者主要针对那些感染因素所致的前葡萄膜炎，后者则针对那些非感染性前葡萄膜炎。非特异性治疗又可分为两大类，一类为抗炎治疗，另一类为睫状肌麻痹药和扩瞳药治疗。根据给药途径，又分为眼局部给药治疗和全身给药治疗。 　　

(1)抗炎药物的局部治疗：抗炎治疗主要有两类药物，一类为糖皮质激素，另一类为非甾体消炎药。糖皮质激素有滴眼剂、眼周注射制剂和全身应用制剂。对于绝大多数前葡萄膜炎来说，滴眼剂因能很好地穿透角膜进入前房，因此，点眼往往能收到很好的效果。应用的频度和方法应视患者的严重程度而定(表4)。对前葡萄膜炎患者一般不需要进行结膜下注射糖皮质激素，通常也不需要全身用药。但对那些有黄斑水肿、视盘肿胀和视盘水肿的患者，可考虑给予后筋膜囊下注射糖皮质激素或短期给予中等剂量糖皮质激素口服治疗。非甾体消炎药主要是通过抑制脂氧酶的活性而抑制花生四烯酸代谢产物的产生。这些产物是重要的炎症介质，特别是在手术或外伤后引起的炎症反应中起重要作用。常用的非甾体消炎药有阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、保泰松片剂和吲哚美辛及双氯芬酸钠滴眼剂。由于口服药物多有胃肠道及其他系统的副作用，目前多选用滴眼剂点眼治疗。常用的药物有普拉洛芬滴眼剂、双氯芬酸钠滴眼剂等。 　　 　　

(2)睫状肌麻痹剂点眼治疗：睫状肌麻痹剂可以解除睫状肌的痉挛，减轻疼痛、充血、水肿等炎症反应，有利于炎症的恢复。此外，此类药物的一个重要作用是扩瞳，可预防虹膜后粘连和拉开新鲜的虹膜后粘连，因此是一类治疗前葡萄膜炎的重要药物。常用的扩瞳剂和睫状肌麻痹剂有托吡卡胺、去氧肾上腺素、环喷托酯(环戊醇胺酯)、后马托品、东莨菪碱、硫酸阿托品等。 　　

阿托品具有强烈的睫状肌麻痹作用，仅用于非常严重的急性前葡萄膜炎，一天可点眼数次。由于此药具有持久的扩瞳作用，使瞳孔处于固定状态，此时也可引起虹膜后粘连，因此，此药不宜长期使用。在非常严重的前葡萄膜炎得到遏制后，应改为后马托品眼膏或滴眼剂治疗。 　　

后马托品既有快速的扩瞳作用，又具有睫状肌麻痹作用，其作用时间持续1～3天，可使瞳孔处于不断活动状态，对预防虹膜后粘连至关重要。因此，对于多数前葡萄膜炎它是首选的睫状肌麻痹药。 　　

托吡卡胺有快速的扩瞳和睫状肌麻痹作用，但作用时间短，可用于轻度至中度的前葡萄膜炎，点眼1～2次/d;去氧肾上腺素仅有散瞳作用，一般仅用于散瞳检查，或应用于非常轻微的不易形成虹膜后粘连的前葡萄膜炎患者。 　　

前房闪辉和前房炎症细胞代表了不同的临床意义，可根据二者的不同程度选择抗炎药物(糖皮质激素，非甾体消炎药)和睫状肌麻痹剂进行治疗。有作者总结出下图(图7)，以期对前葡萄膜炎的治疗有所帮助。 　　 　　

3.中医中药治疗 根据中医辨证施治的理论对前葡萄膜炎进行治疗，往往有较好的辅助效果。急性者多属风热犯目，证见头痛、目赤、畏光、流泪或鼻塞流涕，或有口干咽痛，治宜疏风清热，药用银花20g、连翘15g、菊花18g、薄荷12g、芦根15g、川芎12g、白芷10g、夏枯草15g;伴有口渴者加石膏20g、元参15g;大便秘结者加大黄12g、川朴12g。 　　

(二)预后 　　

不同类型前葡萄膜炎的预后有很大差别。一般单纯前葡萄膜炎的预后较好，多数经过正确的治疗都可获得较好的视力，但此类炎症的复发目前尚无有效的预防方法。一些伴有全身性疾病的前葡萄膜炎的预后一般也较好，但如果患者同时有眼后段受累，预后则主要取决于是否正确使用了免疫抑制药和患者对免疫抑制药的反应。幼年型慢性关节炎伴有的前葡萄膜炎往往反复发作，预后较差。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

慢性前葡萄膜炎持续时间不等，一些可表现为自限性，一些则可持续数年，长期的前葡萄膜炎症易导致带状角膜变性，并发性白内障和继发性青光眼等并发症。

1.诊断步骤 前葡萄膜炎本身的诊断一般并不困难，困难的是确定病因和诊断是何种类型的前葡萄膜炎。

2.注意全身性疾病 多种全身性疾病都可引起前葡萄膜的炎症，询问有关的全身病史和熟悉这些全身疾病的眼外表现，对做出正确诊断有很大帮助，如口腔溃疡的存在对Behcet病性葡萄膜炎，炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎，Reiter综合征伴发的葡萄膜炎等的诊断有帮助;结节性红斑对类肉瘤病性葡萄膜炎，Behcet病性葡萄膜炎，Lyme病所致的葡萄膜炎等葡萄膜炎有重要帮助;白癜风提示Vogt-小柳原田病，交感性眼炎等诊断;关节炎有助于诊断强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎，Reiter综合征伴发的葡萄膜炎，炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎，牛皮癣性关节炎伴发的葡萄膜炎;中枢神经系统异常可见于Vogt-小柳原田病，Behcet病性葡萄膜炎，Lyme病所致的葡萄膜炎，疱疹病毒性葡萄膜炎，类肉瘤病性葡萄膜炎，梅毒性葡萄膜炎，多发性硬化伴发的葡萄膜炎等葡萄膜炎类型。

1.并发性白内障 并发性白内障是前葡萄膜炎的常见并发症之一，其发生机制尚不完全清楚，但与炎症时房水性质改变导致晶状体代谢紊乱有关，继发于虹膜后粘连的晶状体混浊可能是由于局部低氧和局部房水流向改变所致的毒性代谢产物的聚积所致，炎症过程中所产生的酶类(如磷脂酶A和溶酶体酶)，在动物实验已证明其对晶状体纤维膜具有损害作用，炎症产物如氧自由基在动物实验也证明可引起晶状体损伤，炎症过程中沉积于晶状体囊膜的免疫复合物，可以通过补体级联反应引起损伤和加重晶状体附近的炎症反应，治疗前葡萄膜炎所用的糖皮质激素也可诱发白内障。

继发于葡萄膜炎的晶状体改变，最初见于前囊上皮，赤道部和后囊下，前囊上皮的变化常与虹膜后粘连有关，病理上可见局灶性细胞坏死以及附近增殖的晶状体上皮带，临床上表现为位于后粘连部位的局灶性混浊，弥漫性前囊下白内障临床少见，它多伴有严重的前房炎症反应，多继发于特异性皮炎或化学伤所引起的前葡萄膜炎，晶状体赤道部和后囊下的混浊往往与后房的炎症有关，最初往往表现为赤道部的改变，包括晶状体上皮细胞向后移行和相邻的皮质纤维的破坏，当移行的上皮细胞发生变性和增殖时即出现后囊下白内障，总体而言，葡萄膜炎所致的并发性白内障绝大多数为后囊下晶状体混浊。

Fuchs综合征是葡萄膜炎中最易引起并发性白内障的类型之一，白内障发生率高达15%～75%,多数作者报道在50%左右，幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎也容易引起并发性白内障，据报道发生率高达40%～60%，其他易于发生并发性白内障的葡萄膜炎还有中间葡萄膜炎，特发性非肉芽肿性前葡萄膜炎，类肉瘤病，Vogt-小柳原田病，交感性眼炎等，几乎所有前葡萄膜炎只要持续到一定时间，并且有一定的活动性都可引起并发性白内障。

2.继发性青光眼 前葡萄膜炎可以通过多种机制引起青光眼，一般来说，由炎症碎片和小梁网炎所致的青光眼，用抗炎治疗多能获得较好的效果;虹膜广泛后粘连所致者，往往需行周边虹膜激光切开术或周边虹膜切除术;虹膜周边前粘连，小梁网硬化，虹膜红变等引起者可使用碳酸酐酶抑制剂，噻吗洛尔，肾上腺素等治疗，效果不佳者则应行手术治疗;糖皮质激素所致青光眼在减量或停药后眼压多能逐渐恢复正常。

3.带状角膜变性 带状角膜变性(图6)易发生于慢性前葡萄膜炎患者，尤其是易发生于幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎患者，它的存在往往提示患者的葡萄膜炎已持续了相当时间。

4.低眼压和眼球萎缩 长期的慢性睫状体炎症，可导致睫状体萎缩，房水分泌减少，引起眼压下降，此外，炎症所引起的睫状膜对睫状体的牵拉以及所造成的睫状体脱离，都可严重影响房水生成，引起眼压显著降低，严重者可致眼球萎缩。