系统性血管炎

血管炎(vasculitis)是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而不同，血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎、舍格伦综合征、肿瘤，感染;其本身可以是系统性的，引起多系统脏器的功能障碍，也可以是局限于某一器官的，鉴于血管炎的复杂性和多样性，可称之为血管炎综合征(vasculitis syndrome)。血管炎的预后取决于受累血管的大小，数量和部位。

(一)发病原因

系统性血管炎的病因相当复杂，由感染引致的感染性血管炎的病因比较明确，如某些致病微生物，细菌，病毒，立克次体，螺旋体，真菌等;又如某些化学物质，药物，其他致敏原，烟草等，这些致病抗原或有毒物质或其代谢产物，可直接损害血管内皮细胞引发血管炎性改变或介导免疫异常反应，如感染性血管炎时，病原体在血管壁内大量增殖，在启动免疫反应之前或同时即可引致炎性细胞聚集和血管炎性反应。

另一类血管炎是由免疫异常介导的血管炎反应，其病因则不甚明了，从免疫发病机制的不同，可大致分为以下几种情况。

1.免疫复合物介导 免疫复合物在血管壁沉积，招引和激活补体，激肽，纤溶酶，中性粒细胞，单核巨噬细胞，血管内皮细胞，血小板等，使其释放炎性介质，引致血管炎症，血管内血栓形成甚至血管坏死或破裂，这些致病性免疫复合物有些是在血管外形成，游离于血液中，再沉积于某些特定部位的血管壁上，有些是在血管壁原位形成的原位免疫复合物。

2.抗体直接介导 某些自身抗体对血管内皮细胞或血管的其他成分有较强的亲和力并可与之紧密结合，直接形成抗原抗体复合物，直接招致已被激活的T细胞或吞噬细胞的攻击，引致血管炎症，如肺出血-肾炎综合征时，抗肺泡隔膜的抗体直接攻击肾基底膜形成的Ⅱ型免疫反应损伤。

3.抗中性粒细胞胞质抗体介导 抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)是针对中性粒细胞胞质颗粒及单核细胞中溶酶体成分的抗体总称，如针对蛋白酶-3抗体(PR-3-ANCA)，髓过氧化酶(MPO-ANCA)，乳铁蛋白及组织蛋白酶G等的抗体，此种抗体可直接激活此两种细胞释放炎性介质而引致血管炎症，如韦格纳肉芽肿，Churg-Strauss综合征等的发病都与此相关。

4.T细胞介导 T细胞能识别变异的自身抗原和移植抗原，对突变的细胞或移植物进行攻击，引致组织损伤或肉芽肿性炎症，如巨细胞动脉炎及急性移植物排斥反应等。

在临床系统性血管炎疾病中，上述免疫发病机制可单独存在，但大多数情况是复杂存在的或以某一种机制为主，而兼有其他情况，因而给系统性血管炎病因分类带来很大困难，有些血管炎病因至今未明，如动脉炎，巨细胞(颞)动脉炎等的病因及致病机制至今仍不甚清楚，而且目前关于血管炎的发病机制及病因的知识，仍然很不完善，有时甚至是矛盾的，相信随着研究的进展，必将揭开系统性血管炎的发病之谜。

(二)发病机制

一般认为系统性血管炎的主要发病机制与感染原对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应这两方面的因素有关。

许多病原体感染可导致血管壁的炎性反应及对血管壁的直接损害，或因病原体的代谢产物而触发血管炎，更多的情况是病原体抗原与抗体形成免疫复合物在血管壁中沉积，启动免疫反应，导致炎性细胞在血管壁浸润，聚集和坏死。

免疫异常介导的炎症反应包括多种形式，如免疫复合物介导，抗体直接介导，血管内皮细胞损伤激活的中介物和抗中性粒细胞胞质抗体介导等，造成免疫复合物沉积在血管壁，激活补体，导致血管炎症，坏死，或是在炎症介质作用下，中性粒细胞胞质抗体与中性粒细胞内的靶抗原成分结合，导致中性粒细胞活化，产生氧自由基和脱颗粒，引起呼吸爆炸，以致血管内皮细胞损害，产生血管壁炎症，坏死。

病理：系统性血管炎的病理随受累血管的类型，部位，大小及病期各异，但基本的病理改变为中小动脉局灶性全层坏死性炎性改变，病变可呈节段性，病变部位可有血栓形成或动脉瘤样扩张，愈合的病变可出现纤维组织和内皮细胞增生，可导致管腔狭窄(表4)。

1.系统性血管炎的临床表现 下述诸情况无确定解释时往往提示系统性血管炎的可能。

(1)一般情况：发热，体重下降，乏力，疲倦。

(2)肌肉骨骼：关节痛，关节炎。

(3)皮肤：可触知的紫癜，结节，荨麻疹，网状青斑，浅层静脉炎，缺血性皮损。

(4)神经系统：头痛，卒中，单或多神经炎。

(5)头颈部：鼻窦炎，鼻软骨炎，耳炎，虹膜炎。

(6)肾脏：肾炎，肾梗死，高血压。

(7)肺脏：咯血，肺内结节，肺浸润病变，肺静脉炎。

(8)化验异常：贫血，血沉增快，肝功能异常，血尿，ANA阳性，RF阳性，血冷球蛋白阳性，低补体血症，ANCA抗体阳性，血管紧张素转化酶活性升高。

上述表现并不是特异性的，也见于感染，肿瘤等，但在无可解释的情况下，这些情况对系统性血管炎诊断提供某些线索：①提示血管炎的非特异性表现(贫血，血沉升快);②提示内脏受累范围(尿象，肾功能，肝功能，心电图，胸X射线片，鼻旁窦X射线片);③除特发性血管炎，乙型肝炎，结缔组织病，肾脏病等。

2.常见血管炎活检的异常发现。

3.血管炎的临床表现因受累血管的种类，部位及程度的不同而异，起病可隐匿性或呈急性发作，病变的程度和范围也轻重不一，有的表现为致命性的多器官受累，病情发展迅速难以控制，有的仅表现为轻微的皮肤损害，各种血管炎的临床表现可相互重叠，而且同一疾病在不同的患者或同一患者在不同的时期表现差异也很大，常见血管炎发病的一般情况和主要临床表现。

(一)治疗 　　

1.目前系统性血管炎的治疗药物主要有糖皮质激素和细胞毒药物两大类。一般都需要长期治疗，但这两类药物长期应用都会引起严重的不良反应(表13，14)。因此，有效地控制炎症反应又要避免治疗药物所带来的严重并发症是治疗血管炎应遵循的原则。许多临床医生往往只注意药物的治疗作用而忽视它们的毒副作用。致使许多血管炎病人由于药物的副作用不能继续用药而导致治疗失败。 　　 　　 　　

糖皮质激素一般是治疗系统性血管炎的首选药物。治疗的剂量因病因人而异，可以口服或静脉冲击治疗。在大剂量激素仍不能控制疾病的活动或有重要脏器受累时应考虑加用细胞毒药物。最常用的细胞毒药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。 　　 　　

其他的一些治疗的手段，包括静脉免疫球蛋白治疗、血浆交换治疗及单克隆抗体如抗T细胞抗体治疗等也用于血管炎的治疗。但目前这些治疗只见于少数的病例报道，缺乏大规模的临床对比试验。因此效果尚不十分确定。

2.系统性血管炎治疗原则 　　

(1)早期诊断和治疗，以防止出现不可逆的损伤。 　　

(2)激素口服或冲击用药。 　　

(3)免疫抑制药联合激素疗法。 　　

(4)对症治疗：

①去除感染灶，避免应用过敏性药物;

②应用抗凝药物;

③应用扩血管药物。 　　

(5)特殊治疗：如血浆置换等。 　　

(6)中药治疗：以益气养血、活血化瘀、清热解毒等辨证论治，疗效确切。 　　

(二)预后 　　

系统性血管炎预后取决于累及血管的大、中、小和累及的范围以及是否早期确诊、治疗。在未用激素治疗前，报道5年生存率仅15%，用激素治疗后达48%，激素合并免疫抑制药治疗后达90%。过去的统计40%的结节性多动脉炎、20%～300%的系统性类风湿血管炎、10%～20%的韦格纳肉芽肿死于诊断后1年内。故对本病的早期诊断、早期治疗尤为重要。

一级预防：戒烟是预防和治疗脉管炎的一项重要措施，综合国内外资料，患者中吸烟者占80%～95%以上，临床上观察发现戒烟能使患者疼痛缓解，病情稳定，再度吸烟症状又加重，因此应耐心劝告病人严禁吸烟。

诊断标准

血管炎的诊断主要根据临床表现，血清学，病理学检查和血管造影等参数综合分析，对可疑血管炎的诊断和鉴别诊断程序：

①采集完整的病史和体验，这是极为重要的步骤，因为许多血管炎的临床表现比实验室检查更具有诊断价值，例如有嗜酸性粒细胞增多和过敏及哮喘病史是提示Churg-Strauss综合征诊断的重要依据：下颌和舌的间歇性运动障碍或不适则提示巨细胞动脉炎的可能，表7列出了常见血管炎发病的一般情况和主要临床特点。

②血清学检查，主要包括自身抗体的测定，与血管炎有关的一些感染因素的检查如乙型肝炎病毒，HIV病毒，补体及冷球蛋白测定，同时应确定器官系统受累的程度和范围，通过血清学的检查某些血管炎疾病可得到确诊。

③特殊的有创伤性检查，例如病变部位的活检，血管造影或支气管肺泡灌洗液的检查等可为血管炎的诊断提供客观的证据。

鉴别诊断

有些疾病与血管炎有相似的表现，另外，极大多数血管炎患者最初一般多表现为非特异性的系统性症状和(或)某一器官受累，因此血管炎的鉴别诊断很重要：

①有些血管炎是经过良好，病程自限的疾病，例如Henoch-Schönlein紫癜，一般只需对症治疗，继发于药物的过敏性血管炎只要停用相关的药物即可。

②大多数系统性血管炎多有重要脏器受累，常需要用大剂量糖皮质激素治疗，或加免疫抑制药，血浆交换，免疫球蛋白等治疗，治疗的效果也不一样，图4所示的是血管炎的鉴别诊断流程，每个过程都包括确诊和除外诊断的可能，最后一步是那些无实验室诊断性指标而需要活检或血管造影以除外其他类似的疾病。

在临床实践中，应根据风险和收益比值来决定采用活检或血管造影检查，活检所见的结果与标本的大小和取材部位有关，活检的病理通常是一些共同的血管炎症损伤的表现，无绝对的特异，因此，单靠病理结果不能得出肯定的诊断，当存在下列情况时，血管造影比活检要安全，①如果活检的风险比血管造影更大时，例如影像学检查提示有脑的病变，这时血管造影比活检要安全，对某些肝功能异常的患者，血管造影也许比肝穿要安全，②某些怀疑有中，大血管受累的病例，一般讲，过敏性血管炎如Henoch-Schönlen紫癜等累及的血管非常小，血管造影不一定能得到阳性结果，而大动脉炎累及主动脉及其主要分支一般不主张作活检，血管造影可很容易证实。

值得注意的是，1990年ACR制定的血管炎分类标准及1994年Chapel Hill会议制订的血管炎分类定义标准主要是为研究目的而制定的，并非临床诊断标准，它们适用于各种不同血管炎疾病之间的鉴别诊断而不用于确诊患者是否有血管炎病，但目前大部分临床医师都将它们作为临床疾病诊断标准而广泛应用，最近Rao等用ACR制定的7种血管炎分类标准(结节性多动脉炎，Churg-Stratuss综合征，韦格纳肉芽肿病，过敏性血管炎，Henoch-Schönlen紫癜，巨细胞动脉炎和Takayasu动脉炎)及临床金标准(病史，症状，体征，活检或血管造影综合分析诊断)对198例患者进行对比研究，结果发现在51例临床确诊的血管炎病例中符合ACR标准的只有38例(占75%)，且其中有15例患者符合两个或两个以上ACR分类标准，在另外147例临床确诊的非血管炎病例中有31例(占21%)符合ACR血管炎分类标准(14例符合巨细胞动脉炎，18例符合韦格纳肉芽肿病或结节性多动脉炎或两者均符合)，这结果说明ACR分类标准用于临床诊断特异性较差，因此血管炎的诊断应强调临床，组织活检及血管造影相结合。

病变部位可有血栓形成或动脉瘤样扩张，愈合的病变可出现纤维组织和内皮细胞增生，可导致管腔狭窄。