酒精性肝病

酒精性肝病是长期酗酒所致酒精中毒性肝脏疾病，包括脂肪肝，酒精性肝类和酒精性肝硬化。本病在西方国家多见，80%～90%的肝硬化病因是由饮酒所引起，在我国对肝炎后引起的肝硬化比较重视，对酒精性肝硬化认为少见而重视不够。随着我国酒的消耗量增加，临床所见酒精性肝病有逐年增多的趋势。值得今后注意。

(一)发病原因

酒精80%～90%在肝脏代谢，经过肝细胞浆内的乙醇脱氢酶的催化，氧化为乙醛，再经乙醛脱氢酶催化转成乙酸，最终形成二氧化碳，在乙醇氧化过程中脱下大量的氢离子与辅酶Ⅰ结合，辅酶Ⅰ被还原成为还原型辅酶Ⅰ，则使其与辅酶Ⅰ的比值上升，从而使细胞的氧化，还原反应发生变化，造成依赖于还原型辅酶Ⅰ/辅酶Ⅰ的物质代谢发生改变，而成为代谢紊乱和致病的基础。

同时乙醛对肝细胞有直接毒性作用，乙醛为高活性化合物，能干扰肝细胞多方面的功能，如影响线粒体对ATP的产生，蛋白质的生物合成和排泌，损害微管使蛋白，脂肪排泌障碍而在肝细胞内蓄积，引起细胞渗透性膨胀乃至崩溃。

由于酒精被氧化时，产生大量的还原型辅酶Ⅰ，而成为合成脂肪酸的原料，从而促进脂肪的合成，乙醛和大量还原型辅酶Ⅰ可以抑制线粒体的功能使脂肪酸氧化发生障碍，导致脂肪肝的形成。

酒精引起高乳酸血症，通过刺激脯氨酸羟化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化，而使脯氨酸增加，从而使肝内胶原形成增加，加速肝硬化过程，并认为高乳酸血症和高脯氨酸血症，是可作为酒精性肝病肝纤维化生成的标志。

(二)发病机制

近年证明酒精性脂肪肝的发病机制：

1.游离脂酸进入血中过多。

2.肝内脂肪酸的新合成增加。

3.肝内脂肪酸的氧化减少。

4.三酰甘油合成过多。

5.肝细胞内脂蛋白释出障碍。

目前认为酒精对肝细胞的直接毒性作用是脂肪肝的主要原因。

酒精性肝炎的发病机制近年证明有免疫因素参与，且有重要意义，目前认为肿大的肝细胞不能排出微丝(filaments)且在肝细胞内聚积形成酒精性透明小体，并引起透明小体的抗体产生，自身肝抗原和分离的酒精透明小体，可以刺激病人淋巴细胞转化和游走移动抑制因子(MIF)活力。

酒精性肝硬化可以查出自身免疫性特征的天然DNA抗体，和肝细胞膜产生IgG和IgA抗体，这些抗体能被肝浸液吸附。

近年证明酒精和乙醛可以改变肝细胞膜抗原，并非由乙醛的毒性直接作用于肝细胞膜。

酒精性肝病临床分3型：脂肪肝，肝炎，肝硬化，此三者常混合存在，肝病的发生与饮酒时间长短，饮量多少及营养状态优劣呈正相关;饮酒量每天80g以下，肝脏受损害较少，160g/d持续11年，25%发生肝硬化;210g/d持续20年，50%发生肝硬化，遗传形成个体对酒精有不同的敏感性，因此发生酒精性肝炎和肝硬化者，以HLA-B8，B40者较多见。

1.脂肪肝 一次饮酒量接近酗醉，几小时后即可发生肝脂肪变，此类病人多为中等肥胖，症状隐袭，呈类似肝炎的消化道症状如肝区疼，上腹不适，腹疼等，少数有黄疸，水肿，维生素缺乏，肝大，触诊柔软，光滑边钝，有弹性感或压痛，脾脏增大较少，由于肝细胞肿胀和中央静脉周围硬化或静脉栓塞，可造成门静脉高压表现有腹水发生，但无硬化，严重者可因低血糖，脂肪栓塞而死亡。

2.酒精性肝炎 消化道症状较重可有恶心，呕吐，食欲减退，乏力，消瘦，肝区疼加重等，严重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。

3.酒精性肝硬化 欧美国家占全肝硬化的50%～90%，我国尚少见，多在50岁左右出现，80%有5～10年较大量的饮酒史，除一般肝硬化症状外，还有营养不良，贫血，蜘蛛痣，肝掌，神经炎，肌萎缩，腮腺肿大，男乳女化，睾丸萎缩等症状较肝炎后肝硬化多见，并可见Dupuytren掌挛缩，舌炎，腮腺肿大时可伴胰腺炎，早期肝大，晚期肝缩小，脾大不如肝炎后肝硬化多见，腹水出现较早，常合并溃疡病。

(一)治疗

无特效疗法，支持疗法为主。

1.戒酒后10天左右肝内脂肪可明显改善，部分肝功异常者戒酒后反应较好。

2.肝功异常时，应休息，进食高蛋白及高热低脂饮食。

3.胆碱、蛋氨酸对肝功恢复有帮助。维生素B1、B6、B12、叶酸、锌等补充，可使被抑制的肝细胞活性恢复，刺激核酸合成和细胞再生，锌可以促酶活性，改善对酒精的代谢。尚可治疗对维生素A无效的夜盲症。

4.肝得健 是磷脂及多种B族维生素的复方制剂，作用是使肝细胞膜组织再生，加速肝脏脂肪代谢，合成蛋白质及有解毒功能。口服2片，3次/d，如需用静点，应根据患者病情决定，无明显副作用。

5.肝胆能 由对-甲基苯甲醇、烟酸酯-5α萘乙酸组成的复方制剂，作用是促进胆汁分泌、护肝、抗炎、并能抑制酒精中毒时，肝细胞的破坏作用。副作用轻微，个别出现轻度腹泻。

6.泰特(TAD) 其有效成分是谷胱甘肽。泰特是还原型的谷胱甘肽，其中硫氢基团(―SH)与众多有毒化学物质及其他代谢物质结合起解毒作用。可用于酒精中毒、药物中毒及其他化学中毒。用法：300～600mg肌注，1次/d，或300～600mg小壶内加入，1～2次/d，依据病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶内静点，防止氧化失效。副作用：偶有皮疹，停药后消失。

7.去脂药 腺苷酸可减少急性酒精损害后肝内三酰甘油的增加，刺激线粒体氧化脂肪酸的作用。大量ATP(分解可为腺苷)也有上述同样作用。氯贝丁酯(安妥明)可以减少三酰甘油的合成，并经酶的诱导氧化长链脂肪酸。

8.酒精性肝病 因代谢旺盛而缺氧，加拿大作者报告用丙硫氧嘧啶短期治疗，每天300mg有保肝作用。可降低酒精性肝病的病死率。累积死亡0.13%，对照组为0.2%。可用于重症酒精性肝病和肝硬化。

9.辅酶Ⅰ注射 可使半年γ-GTP升高者，经半个月治疗而下降。肝细胞氧化还原作用改善。男性激素可以促进蛋白合成、肾上腺皮质激素可以抑制胶原形成和免疫反应。

10.抗肝纤维化参阅肝硬化的治疗

(1)青霉胺可以抑制胶原分子的交联，减少胶原生成，但不改善肝功能及生存率。

(2)秋水仙碱可抑制细胞内微管作用的胶原转运，也可使血乳酸和脯氨酸下降，改善临床指标。

(二)预后

脂肪肝戒酒后可以完全恢复，急性酒精性肝炎病死率约40%～50%。随访3年戒酒者50%为非活动性酒精性肝炎，少部分活动型发展成肝硬化。肝硬化者25%可完全恢复，比其他原因的肝硬化好。戒酒5年生存率51.3%～63%，10年生存率25.1%。不戒酒5年生存率40%，上消化道出血发生率59%，黄疸47.9%，腹水的发生率亦高，从而增加死亡。死因为消化道出血、肝性脑病、感染及肝癌等。值得注意的是戒酒者肝细胞癌的发生相对增高，原因是戒酒后，病人生命常延长;酒精对肝细胞再生的抑制作用被释放，肝细胞再生过程中发生癌变。

1.一级预防

不饮用含有酒精的饮料是预防酒精性肝病的根本，在现实生活中，要完全做到这点是不可能的，因此，退而求次之，只能要求做到尽量少饮含精的饮料，在饮酒后及时补充高蛋白高维生素饮食，并服用解酒药物如葛根。

2.二级预防

对有大量饮酒及(或)长期饮酒的患者，应予以定期检查肝功能，必要时行肝穿刺组织活检，早期发现酒精性肝病，并确定其发展的程度，目前尚缺乏诊断酒精性肝病的特异的，灵敏的指标，有待于进一步研究，酒精性肝病的早期治疗包括：

(1)终身禁酒。

(2)高蛋白高维生素饮食，尤其维生素B族，维生素A，C，K等，应予大量叶酸。

(3)有报告认为肾上腺皮质激素对脂肪肝，活动性酒精性肝炎有效，但也有报告认为效果不能肯定。

(4)丙硫氧嘧啶曾被试用过，效果不能确定。

诊断

1.有饮酒史，较重的肝硬化可呈大细胞性贫血。

2.血清谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)增高，前者增高不明显，AST/ALT比值大于2有诊断意义，ALT不灵敏是因乙醛使酶的活性辅因子B6下降，肝组织内ALT比AST活性受抑制更显著。

3.γ-谷氨酰转肽酶(γ-GTP)，分布在肝细胞细胞质和毛细胆管内皮中，酒精损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏。

4.氨基酸谱中α氨基丁酸和亮氨酸成比例的升高。

5.靛氰绿滞留试验异常为早期指标。

6.血清内特异性，酒精性透明小体抗原抗体阳性，重症时抗原抗体均阳性;恢复期抗原阴性，抗体仍短时间阳性，若抗原抗体持续阳性表明病情进展，血清IgA升高，并有低锌血症，高锌尿症，故肝病时肾锌清除率，有助病因诊断。

7.间接免疫荧光法可测酒精性肝病血中肝细胞膜抗体阳性，其阳性率为74%。

8.酒精口服法负荷试验测糖蛋白，前白蛋白，d2HS糖蛋白，触珠蛋白的变化，酒精性脂肪肝时均减低，酒精性肝炎和肝硬化时均增高。

9.酒精肝病再饮酒时，血中前胶原Ⅲ肽(PⅢP)明显增加。

10.肝脏活组织检查 可见肝组织内酒精性透明蛋白小体(Mallorys alcoholic hyalin)，巨线粒体。

鉴别诊断

1.酒精性脂肪肝应与肥胖，药物性，营养不良性脂肪肝等鉴别，糖尿病及Reye征常合并脂肪肝。

2.与病毒性肝炎鉴别饮酒史，流行病学史AST/ALT比值>1，特异的血清学，肝组织学检查可资鉴别。

3.淤胆型酒精性肝病应与外科急腹症鉴别前者常有血清γ-GTP升高，AKP升高，肝大停止饮酒后肝脏可以明显回缩。

4.肝大与肝癌鉴别可查胎甲球(AFP)或B超，CT等。

除一般肝硬化外，还有营养不良，贫血，蜘蛛痣，肝掌，神经炎，肌萎缩，腮腺肿大，男乳女化，睾丸萎缩等。