妊娠合并肠梗阻

妊娠期肠梗阻对母儿来说是一严重并发症，肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，由于妊娠期子宫增大，使孕期肠梗阻的鉴别诊断有一定的难度，再加上医患双方对放射线检查，麻醉、手术的顾虑，常使诊断和手术延误而导致了孕产妇及围生儿死亡率的增加。

(一)发病原因

机械性肠梗阻约占90%以上，其中半数以上由粘连引起，其次有肠扭转，肠套叠，先天畸形，炎性狭窄，嵌顿疝和腹部肿块等。

(二)发病机制

妊娠期增大的子宫推挤肠袢，加之以往的粘连使肠管受压或扭转而形成梗阻;肠系膜过长或相对过短受妊娠子宫推挤可使小肠顺时针扭转发生肠梗阻，妊娠期肠梗阻的发生常在孕4～5月子宫由盆腔升入腹腔时，或临产前胎头下降入盆时及产褥期子宫缩小肠袢急剧移位而发生肠扭转，国内张璐芳，祝国兰等(1996)共报道妊娠期肠梗阻8例，其中7例发生在妊娠晚期，产褥期1例;妊娠期子宫表面积增大，肠梗阻以后吸收毒素多，使病情发展快，加之妊娠期发生恶心，呕吐，腹胀便秘时，临床医师不易考虑到外科原因的本病而使发病早期延误诊断或诊断错误，导致发病后病情严重。

按肠壁有无血运障碍，肠梗阻分成单纯性和绞窄性两类，根据病变部位，梗阻程度和病程发展快慢还可分为高位和低位，完全性和不完全性，急性和慢性肠梗阻。

单纯性肠梗阻，梗阻以上部位肠蠕动增强，以克服肠内容通过障碍，肠腔内因气体和液体积贮而膨胀，肠管扩张，肠壁水肿，最后导致肠蠕动乏力，同时液体漏出至腹腔，梗阻以下肠管瘪陷，空虚或仅存少量粪便;绞窄性肠梗阻因血供中断，首先静脉回流受阻，肠壁充血，水肿，增厚呈暗红色，随病程进展继而出现动脉血运障碍，血栓形成，肠管变紫黑色，变薄，缺血导致坏死，穿孔，死亡率可高达20%～30%，是最严重的并发症，肠梗阻发生后出现液体丧失，肠膨胀，毒素吸收和感染，休克，如不能及时诊治最后致呼吸，循环，泌尿各系统重要器官衰竭而死亡。

妊娠期肠梗阻基本上和非孕期肠梗阻症状相似，但妊娠晚期增大的子宫占据腹腔，肠袢移向子宫的后方或两侧，或由于产后腹壁松弛，可使体征不明显，不典型。

1.症状

(1)腹痛：腹痛为肠梗阻的主要症状，一般为持续性或阵发性肠绞痛，疼痛部位多位于脐周，也可偏于梗阻部位一侧，原因为肠内容物通过受阻，梗阻以上部位肠管蠕动增强，肠壁平滑肌强烈收缩和痉挛，引起阵发性剧烈绞痛。

(2)呕吐和腹胀：早期呕吐多为肠膨胀引起的反射性呕吐，此后呕吐和腹胀随梗阻部位的不同而不同，高位肠梗阻时，呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃和十二指肠内容物伴大量胃肠液，胰液和胆汁，腹胀多不明显，低位肠梗阻时，呕吐出现晚且次数少，晚期可吐出带粪味的肠内容物，腹胀一般较重，可呈全腹弥漫性。

(3)排便，排气障碍：不完全性肠梗阻及高位肠梗阻早期可有排气和少量排便;完全性肠梗阻患者则不再排气排便。

2.体征

腹部可见肠型和肠蠕动波，触诊有时可摸到肿块，梗阻部位有压痛和腹膜刺激征，叩诊腹部呈鼓音，听诊肠鸣音亢进，有气过水声，部分绞窄性肠梗阻肠鸣音可消失。

(一)治疗 　　

妊娠期肠梗阻的处理与非妊娠期相同。非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，即胃肠减压、静脉输液、纠正水电解质紊乱及注射抗生素;48h仍不缓解或出现腹膜炎时，应尽快手术。患者常因呕吐、肠壁水肿、肠腔内大量渗液、胃肠减压丢失大量液体而致低血容量、休克、肾衰。绞窄性肠梗阻不论发生在妊娠任何时期，均应尽早手术，同时采用上述各种非手术治疗措施。 　　

手术应作纵切口。妊娠中期术中尽量避免干扰子宫，术后继续保胎治疗。如妊娠34周以上，估计胎儿肺已成熟，应先做剖宫产取出胎儿，使子宫缩小后再探查腹腔，否则膨大的子宫使术野难以暴露，难以操作。须请有经验的外科医师检查所有肠管，因常可能有一处以上的粘连梗阻。如有肠管坏死，还须做部分肠管切除与吻合术。死亡病例均系误诊，延误了手术时机，以致发展到肠坏死、穿孔、腹膜炎、中毒性休克、DIC、肾衰竭等。 　　

假性肠梗阻，或称Ogilvie综合征，是结肠功能紊乱所致的非器质性肠梗阻，其中10%发生在产后，表现为腹胀，恶心、便秘，检查腹虽胀但软。X线检查可有结肠过度胀气直达脾区，但其远端并无机械性梗阻存在。如结肠扩张到9～12cm(临界值)，则易穿孔而致感染、休克死亡。在结肠未扩张到临界值时，可保守治疗，包括胃肠减压、输液纠正水、电解质紊乱，放置肛管排气。如保守治疗72h无好转，或X线提示结肠扩张已达临界值时，则应手术治疗。

(二)预后 　　

妊娠合并肠梗阻的孕产妇死亡率与不及时诊断、不及时手术与术前准备不充分直接相关。其母体病死率为10%～20%，胎儿病死率为30%～50%，多发生在绞窄性肠梗阻或肠穿孔伴有水、电解质失衡时。如能做到早期诊断和及时处理可降低病死率。

虽然怀孕本身不会引起肠梗阻，但怀孕后，由于孕激素水平增高，使肠管平滑肌张力降低，肠蠕动减慢;以及怀孕后容易发生便秘，使粪块堆积在结肠和直肠内;加上增大子宫对肠管的压迫作用，都可能成为肠梗阻的辅助性因素。具体到消化，本来受妊娠生理影响，胃肠蠕动就有所减慢，而她又一次性进食大量高蛋白食物，造成食物难以消化吸收，并堆积在肠管内，加上平时缺乏运动，使肠蠕动更加缓慢，因而造成食物性肠梗阻。当妊娠合并肠梗阻时，多数患者会出现持续性或阵发性腹痛伴呕吐，以及肛门停止排便和排气。由于孕妇子宫表面积大，吸收毒素多，一旦发病，病情发展可能更快更严重(国内有报道指出，当罹患该病时，孕产妇死亡率高达16.6%，胎儿死亡率达44.40/o)。鉴于此，孕妇如若出现腹痛、腹胀，以及肛门停止排便、排气时，应高度警惕肠梗阻，并立即到医院检查、治疗。

卧床多、活动少会增加食物性肠梗阻的机会，所以，孕妇怀孕期间一定要注意适当运动(如散步等)。多吃些易消化、富含纤维素的植物性食物，如水果、蔬菜等;少吃动物性食物，尤其不要吃太多含高蛋白且不易消化吸收的食物;肉类食品可煮至熟烂后再吃。对一些不易嚼烂、易形成团块的食物，如糯米、葡萄、香菇、竹笋，动物筋膜、肌腱等，要尽量少吃。特别是经常便秘者，平时更应多活动、多饮水、多吃蔬果、少吃辛辣，必要时可在医生指导下服用一些药物。此外，积极防治各种孕期并发症，也是预防食物性肠梗阻的重要举措之一。

由于妊娠解剖位置的变化，与妊娠期其他外科急腹症一样，肠梗阻的临床表现亦可不典型，因而孕妇发生腹痛，恶心，呕吐急腹症时必须对病史，体征，病程发展经过及各项辅助检查进行全面综合分析，并进行连续密切观察十分重要，一旦疑有肠梗阻存在可能时即应进行X线检查，大部分患者经X线检查能明确诊断，诊断成立后还须明确梗阻性质，梗阻部位及程度，以确立治疗方案。

妊娠合并肠梗阻应与妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，早产，隐性胎盘早剥，急性羊水过多及其他内外科疾病如急性阑尾炎，胆囊炎，胆石症等疾病相鉴别。

绞窄性肠梗阻可导致肠壁坏死和穿孔，并发严重腹腔感染及中毒性休克。