淋病性关节炎

淋病性关节炎(gonococcal arthritis)是急性关节炎的一个特殊类型，是由淋球菌经性传播引起的关节炎。在国外，淋球菌性关节炎是最常见的关节感染，波士顿大学医疗中心报道，淋球菌性关节炎患者是其他化脓性关节炎患者的2倍，在国内此类患者也有增多趋势。

经性传播感染的淋病在急性或亚急性发病2～3周时，淋球菌可经血行感染到达关节，引起关节发病。膝关节患病率最高，其次是足部、手部关节以及肘关节，多为单关节发病。

(一)发病原因

淋病性关节炎是人体感染了淋球菌出现播散性淋球菌感染导致关节炎。

(二)发病机制

表面菌毛肯定有助于淋菌对黏膜的附着，典型尿道感染引起的中度炎症，可能与淋菌释出毒性脂多糖和产生对中性白细胞有吸引力的趋化因子有关，但有些菌株能引起无症状尿道感染，此中原委仍未尽悉，这些菌株一般对青霉素敏感，能抵御正常人体血清的杀菌作用，而引起菌血症和脓毒性关节炎。

约1%成人淋病患者发生淋菌性菌血症，皮炎和关节炎综合征，即播散性淋球菌感染(DGI)，多数病例组中，DGI都以妇女居多，各地DGI发生率不同，可能是由于造成此综合征的病原，一般为对抗生素敏感而对血清杀菌作用抗拒的淋球菌株，分布上存在着地域性差异，临床证候轻重不一，从发展缓慢，几无热度，关节痛轻微，皮肤损害亦少的轻型病变，到高热，虚脱的爆发型病例不等，但与脑膜炎球菌血症相比，DGI发作大多还是相对缓和的。

很多DGI病人没有淋菌感染的局部症状，初期证候常为游走性非对称性多关节痛和皮肤损害，常伴有发热，很多病人发生腱鞘炎，一般累及腕屈肌腱鞘及跟腱(俗称“风流踵”)，皮肤损害为数不多(一般<30)，位于肢端(指，趾，四肢)，发现前即可感疼痛，个别损害是在红斑基础上的丘疹，脓疱或大疱;其次为瘀点及坏死性损害，皮疹虽非特异性，但亦极典型，多关节痛的青年病人如发现这类皮疹，即高度提示DGI，此时血培养常为阳性，循环中可有免疫复体，皮肤损害革兰染色阳性率仅见于5%病例，但约2/3病例能以免疫荧光标记的抗淋球菌抗体，检测淋球菌抗原。

淋菌血症早期可能自行消失，亦可于1周后隐约进入二期的脓毒性关节炎，此时皮肤损害一般皆已消失，血培养几皆为阴性，脓毒性关节炎亦可在无前驱性皮肤损害及多关节痛的情况下，径直发生，一般累及一个大关节(肘，腕，髋，膝，踝)，但有些病例组中，也有相当数量(当然仍是少数)病例累及两个关节，还有为数不多的病例为指关节对称性受累，有如急性类风湿性关节炎，检查可见关节肿胀，发热，关节内积液明显，关节穿刺常能发现大量多形核白细胞(5万～10万/mm3)，但在脓毒性关节炎发生的早期，滑液中白细胞数可能远少于此，白细胞数在8万/mm3以上时，关节液培养常为阳性，但如低于2万/mm3即常为阴性。

淋球菌性关节炎大多为急性发病，表现为突然出现寒战高热，体温常在39℃左右及局部关节的肿胀和疼痛，少数患者可仅出现类似感冒的前驱症状，游走性关节和肌肉酸痛，然后出现关节疼痛肿胀，患者大多开始表现为多个关节受累，随时间推移，多数关节症状自行消失，而仅限于一个关节或在个别患者的2～3个关节仍有症状，受累关节疼痛剧烈，即使稍作移动，也会引起剧烈疼痛，发病轻者，可无发热，仅有关节压痛，或者以关节水肿为主，疼痛较轻，慢性发病者罕见。

(一)治疗 　　

1.抗生素 通常使用青霉素类抗生素。如青霉素，每天1000万U，静脉滴入。治疗开始越早效果越好。大多数患者的体温在24～48h内渐恢复正常，关节疼痛、肿胀几天内即会改善。这可能与关节内没有大量化脓性渗出物有关。 　

2.防治畸形 淋球菌性关节炎有发生骨强直的可能，因此治疗过程中，必须同时用牵引方法和外固定方法，保持关节于功能位。 　　

3.关节成形 对髋、膝、肘关节发生骨强直者，一般于炎症消退后1年左右，行关节成形术、人工关节置换术。使关节获得支撑和运动功能。 　　

(二)预后 　　

淋菌血症性关节炎预后一般良好。炎症较轻的单纯滑膜炎，一般不引起强直，有发生骨强直的可能，也可出现肌肉萎缩，关节高度挛缩，活动明显受限。

疫苗虽在积极研究，但真正有效的淋球菌疫苗仍只存在于希望中，安全套能防止多数感染，有些避孕泡沫剂亦有抗淋菌作用，但尚未为临床证实。

诊断标准

淋球菌性关节炎的诊断应根据典型的临床表现，泌尿生殖系统或其他部位细菌培养阳性结果等综合分析，如出现下列情况应考虑淋球菌性关节炎。

1.关节高度肿胀，疼痛剧烈，发热，但体温比一般化脓性关节炎为低，约在39℃左右。

2.急性发病，慢性过程。

3.患尿道或子宫颈管淋病。

4.关节穿刺液可检出淋球菌。

5.受累关节有强直趋势。

6.淋球菌补体结合试验，血清和关节渗出液几乎100%呈阳性反应。

鉴别诊断

淋菌血症性关节炎的鉴别诊断包括Reiter氏综合征，风湿热，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，其他感染性或感染后关节炎。

可并发肌肉萎缩，关节高度挛缩，活动明显受限，此时受累关节关节囊受炎症侵蚀，关节周围和关节外软组织挛缩，覆盖关节面的纤维沉着物机化，关节迅速强直，开始为纤维性强直，最终关节软骨破坏，造成部分或全关节骨性强直，关节强直姿势多种多样，若发炎期内未采取牵引和固定方法治疗，关节多强直于非功能位，炎症较轻的单纯滑膜炎，一般不引起强直，但由于关节囊的挛缩，会造成关节动限制。