伤寒性心肌炎
科室:内科,
症状:高热|腹痛|发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐|毒血症|肝脾肿大|缓脉|气短|心动过速|
重症伤寒可并发伤寒性心肌炎(typhoid myocarditis),系伤寒杆菌的内毒素对心肌损伤的结果,严格来讲应称为中毒性心肌炎。
(一)发病原因
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,伤寒是一种全身性疾病,并非只局限于肠道受损,其可引起肠穿孔,肠出血,中毒性肝炎,支气管炎及肺炎,急性胆囊炎,溶血性尿毒症综合征,溶血性贫血等,其中中毒性心肌炎是其并发症之一。
(二)发病机制
由于伤寒杆菌的内毒素对心肌造成的损伤。
1.有伤寒病的典型表现 典型伤寒的自然病程约为4周,可分为4期,出现高热,消化道症状,神经系统症状,肝脾肿大,皮疹等症状,而伤寒型心肌炎多发生在伤寒的极期(即发病1周后,持续2~3周),一般伤寒常有相对缓脉(脉搏加快与体温上升不呈比例)或重脉,如患者相对缓脉不明显时要警惕伤寒性心肌炎的存在。
2.伤寒性心肌炎的临床表现 多见于重症伤寒患者,可伴有严重毒血症症状,患者可出现心音低钝,心动过速(典型伤寒者应为相对性缓脉),奔马律,可有期前收缩,患者可诉心悸,胸闷和气短,心浊音界可轻度扩大,血压降低,但严重心功能不全少见,偶可引起伤寒杆菌性心内膜炎。
(一)治疗
1.治疗原发病,可应用氯霉素、氨苄西林及头孢菌素类药物。
2.伤寒性心肌炎一般不需要作特殊处理,可酌情应用营养和改善心肌代谢的药物,若并发严重心律失常或心功能不全,则作相应处理。伤寒杆菌性心内膜炎按感染性心内膜炎治疗。
(二)预后
多见于重型伤寒病人,偶有心脏扩大、心力衰竭,一般预后良好。
1.管理传染源并切断伤寒病的传播途径。
2.提高人群免疫力。
3.在伤寒病程中,注意观察病情,早期发现<伤寒性心肌炎(心电图表现低电压心律失常 ,传导阻滞,ST段及T波改变等,儿童多表现为心动过速),一旦发现严格卧床,加用糖皮质激素,大剂量维生素C,维生素B1,FDP(1,6-二磷酸果糖)等治疗。
凡伤寒病人出现心血管表现应考虑伤寒性心肌炎。
鉴别诊断
1.风湿性心肌炎 风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史,抗“O”增高,血沉降多明显增快,C反应蛋白(CRP)阳性,心电图改变以P-R间期延长较常见,咽拭物培养常有链球菌生长,且多有大关节炎,鉴于风湿性心肌炎常有心内膜炎,因此二尖瓣反流性收缩期杂音多较明显,且可因瓣膜水肿,炎症出现舒张期杂音(Carey Coombs杂音),若心脏扩大不明显,而杂音较响亮,则风湿性可能性更大,伤寒性心肌炎虽有心肌炎的表现,但多有典型的伤寒病表现,心脏无舒张期杂音,心电图可有ST-T改变,P-R间期延长及T波改变等,白细胞总数偏低,从血液,骨髓,粪,尿或玫瑰疹刮出液中培养出伤寒杆菌,注意从以上几点进行鉴别。
2.β受体功能亢进综合征 本征多见于年轻女性,常有一定精神因素为诱因,主诉多易变,而客观体征较少,无发热,血沉增高等炎症证据,主要表现为心电图ST段,T波改变及窦性心动过速,口服普萘洛尔20~30mg后半小时即可使ST段,T波改变恢复正常;伤寒性心肌炎心电图上有ST-T改变系心肌损害所致,口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常,此外,β受体功能亢进综合征无心脏扩大,心功能不全等器质性心脏病的证据。
3.原发性心肌病 可有家族史,病程长,进展缓慢,扩张型心肌病心脏常明显扩大,可有动脉栓塞现象,病毒分离阴性,血清病毒中和抗体效价无短期内增高,心电图常有各种心律失常,有时可见病理性Q波,伤寒性心肌炎多发生在伤寒病程第2~3周,同时多伴有严重的毒血症,伤寒性心肌炎的症状,体征及心电图改变一般随病情好转而恢复正常。
4.冠心病 本病与心肌炎一样可累及心肌,造成心脏扩大,均可有心律不齐,心力衰竭等,冠心病多见于45岁以上的男人和绝经期后的女性,年龄大者更多见,冠心病往往有多种患病因素,如高脂血症,高血压,糖尿病,肥胖少动,家族史等,而伤寒性心肌病多发于青少年和儿童,往往有典型的伤寒病症状和体征,细菌培养找到伤寒杆菌等可供与该病进行鉴别。
本病常发生心律失常,心力衰竭,心脏性猝死等并发症,重症者可危及生命。
1.心律失常 伤寒性心肌炎可出现心律加快,期前收缩等表现,心电图上可显示P-R间期延长,S-T段偏移和T波改变等。
2.心力衰竭 重症急性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范围广,心肌细胞损害严重,可出现心脏扩大,充血性心力衰竭等。
3.心脏性猝死 伤寒性心肌炎合并完全性房室传导阻滞可能是心脏性猝死的原因。