白塞病性巩膜炎

白塞病(BD)本质是一种慢性复发性全身性血管炎，病因未明，属于全身免疫性疾病。特征性的表现为口腔溃疡，生殖器溃疡和眼部炎症。早在“医学之父”希波克拉底时代就已发现眼炎、口腔溃疡和生殖器溃疡之间的联系，直到1937年才由土耳其皮肤科教授Hulusi Behcet第1个认识并阐述了该病的三联征。

(一)发病原因

病因尚不清楚，美国学者在一些重症患者淋巴细胞中查见HSV-1的染色体组，且将患者淋巴细胞用单纯疱疹病毒感染攻击后，产生较正常人及其他疾病为多的γ-干扰素，根据患者产生对HSV-1的抗体远较正常人为高的现象，提出本病可能与HSV-1的感染有关，日本学者应用不同链球菌，特别是溶血性链球菌的抗原行皮刺试验，发现本病患者有较对照组高和强的迟发性皮肤免疫反应，甚至 可引起本病的复发，而且患者的淋巴细胞与链球菌共同培养后，可诱发产生刺激中性粒细胞功能的淋巴因子，所以认为本病可能与链球菌有关，有些学者根据约1/3患者过去有结核病史，或当前确诊有不同的结核病，部分患者并有强的OT皮试反应，抗结核菌PPD抗体的阳性率及滴度均较对照组高，且部分患者行抗结核治疗后取得满意的疗效，认为本病的发生与结核病有密切关系，3种论点皆在深入研究中，尚待做出肯定结论，不排除本病是一异质性疾病，由多种病因引起。

(二)发病机制

本病发病机制尚未阐明，但可以观察到存在不同的免疫异常，如中性白细胞趋化性的增强，CD4辅助T细胞比例减少而CD4抑制细胞数目正常，对人黏膜抗体的存在，患者的淋巴细胞在试管内对人口腔上皮细胞有细胞毒作用，半数患者CIC增多，沉积，导致血管炎，很多患者可测得冷凝球蛋白，多克隆免疫球蛋白异常等，这些改变是否与病原间有联系，以及诸如抗黏膜细胞抗体是原发性的，抑或继发产生的，都有待进一步研究。

1.眼部表现 眼部病变可以是白塞病仅有的表现，也可以与其他系统病变尤其是中枢神经系统病变同时存在，眼部病变通常开始侵及一眼，最终累及双眼，但其中一眼发病更重些，1/3患者有无菌性前房积脓，Behcet将此描述为典型的眼部表现，一般出现在疾病的晚期，并很快消失，无菌性前房积脓与感染性前房积脓的区别在于前者不发生凝结，并可随体位的变化而移动，前葡萄膜，视网膜和视神经血管性病变比前房积脓更多见，前葡萄膜炎可引起白内障，虹膜后粘连和继发性青光眼，视网膜血管炎一般累及动静脉的小分支，出现血管白鞘，以及视网膜内出血，水肿和渗出，视网膜中央静脉或分支阻塞，小动脉变细和静脉迂曲扩张，有时可发生浆液性视网膜脱离，视神经血管炎可引起视盘充血或水肿及永久性视神经萎缩，视网膜和视神经血管炎可导致失明。

(1)巩膜炎：白塞病性巩膜炎罕见，同样巩膜炎伴发白塞病也是罕见的，巩膜炎患者白塞病的发生率0.68%，巩膜炎可是白塞病仅有的症状，引起患者的重视而就医，经进一步检查诊断为白塞病，也可以与视网膜血管炎和视盘炎同时发生，对双眼复发性视网膜血管炎相关的年轻巩膜炎患者，要重点考虑到白塞病的可能，进行详细的全身黏膜和皮肤检查有助于本病的诊断，巩膜炎活动可以与全身疾病的活动同步。

(2)巩膜外层炎：巩膜外层炎在白塞病患者也是罕见的，常在视网膜血管炎和视盘水肿等眼病之后发生，像其他眼部异常一样，在白塞病的活动期可出现巩膜外层炎。

2.非眼部表现 临床表现除口腔溃疡，生殖器溃疡和眼部炎症外，还有侵及皮肤，关节，大血管，胃肠道和中枢神经系统的表现。

口腔黏膜溃疡直径2～10mm，呈圆形和卵圆形，基底中央黄色，周围有红色晕轮，溃疡常不止1个地方出现，好发于颊黏膜，唇，齿龈，舌和咽部，溃疡3～30天愈合，溃疡易复发，通常不遗留瘢痕，女性外生殖器，阴道，甚至子宫颈和男性阴囊，阴茎的黏膜溃疡与口腔溃疡相类似，但复发率低，溃疡较深，通常遗留有瘢痕，生殖器溃疡比口腔溃疡少见，非黏膜性生殖器溃疡的特征为出现中央溃疡的结节病变。

白塞病典型的皮肤受损包括结节性红斑，脓疱，痤疮样丘疹及皮肤过敏，针刺试验(pathergy test)即针刺，皮内注射空气或生理盐水24～48h后出现显著的红色肿胀，皮疹，顶端小脓疱或毛囊炎，是为阳性，这些均是皮肤血管炎的非特异性表现，针刺试验反应阳性，在日本和土耳其患者的阳性率为90%，我国患者阳性率为62.2%，该试验特异性很高，很少在其他疾病和正常人中呈阳性。

白塞病的60%患者可出现类风湿因子(RF)阴性的非游走性复发性关节炎，不留畸形，好发于膝，踝，腕关节，尤其膝关节最多受累，心血管受累主要是动静脉阻塞和动脉瘤，几乎不同部位的大，中，小血管皆可受累，发生静脉病变是动脉病变的2倍，表现为深静脉阻塞(常见于上下腔静脉，锁骨下静脉，股静脉，髂静脉和肝静脉等)和浅表血栓性静脉炎，动脉病变多发生锁骨下，肾，颈和股动脉的狭窄或阻塞，白塞病发生心血管异常者预后不良，可发生胃肠道溃疡，特别是回肠下端和右结肠，部分患者的肠道溃疡进一步发展至穿孔，需进行部分结肠切除和远端回肠切除术，10%的白塞病患者中枢神经系受累可引起感觉，运动和神经精神异常，脑膜脑炎可引起头痛，发热，颈项强直，脑脊液细胞增多和局部神经功能障碍。

药物治疗：尚无有效的根治方法。与白塞病有关联的弥漫性前巩膜炎使用NSAID联合秋水仙碱(colchicine)0.6mg，2次/d，口服有效。但结节性前巩膜炎，特别是出现前房积脓者，需加短期糖皮质激素治疗。与白塞病有关联的坏死性前巩膜炎极为罕见。其治疗方法与白塞病的视网膜血管炎的治疗类似，除短期大剂量使用糖皮质激素外，需另外加用免疫抑制剂如苯丁酸氮芥(chlorambucil)，0.1 mg /(kg?d)，环磷酰胺(CTX)口服或静脉滴注及环孢霉素A(cyclosporin A)，5mg/(kg?d)，待病情稳定后可逐渐减量，一般治疗时间1年以上。在治疗期间，每2周应行肝、肾功能及血常规检查，如发现异常，应减药或停药。在未明确白塞病病因前，多种药物的联合使用可能是当前治疗的方向。发生巩膜炎或前葡萄膜炎者应用散瞳剂。出现并发性白内障可在炎症完全控制下考虑手术。出现青光眼者，应给予相应的药物治疗，手术治疗需非常慎重。

预后：中枢神经系统受累多提示病情重、预后差。

本病常是某些全身性疾病的伴随症，一旦出现，应积极查找相关的原发病，治疗原发病，才能有效的控制本病。

本病无特异性的血清学和病理学诊断方法，故诊断主要依据临床，目前国际上常用的诊断标准，为日本白塞病研究会和1990年成立的国际白塞病研究组(ISG)制定的，前者将患者分为完全型和不完全型，出现反复发作的前葡萄膜炎，复发性口腔溃疡，多形性皮肤病变和生殖器溃疡4种主征称为不完全型;出现3种主征或2种主征及其他一些病变则称为完全型，ISG的标准为：

复发性口腔溃疡(1年内至少复发3次)，加上典型的眼部损害。

下面4项中出现2项者即可确诊：

①复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕;

②典型的眼部损害(前葡萄膜炎，玻璃体内细胞或视网膜血管炎);

③皮肤损害(结节性红斑，假毛囊炎或脓丘疹或痤疮样结节);

④针刺试验反应阳性，当伴有前葡萄膜炎，巩膜炎，巩膜外层炎的双眼复发视网膜血管炎或血管阻塞的年轻患者，应考虑白塞病的可能，怀疑白塞病时，应进行全身的，特别是黏膜和皮肤的检查及病史的了解，对个别病例，以下诸点可能对诊断有重要意义：皮下血栓性静脉炎，深静脉血栓，附睾炎，动脉阻塞和动脉瘤，中枢神经系统受累，关节炎，胃肠道溃疡及家族史等。

少数患者出现眼前节受累，包括结膜炎，角膜炎，巩膜炎和巩膜外层炎。