产后精神病

产后精神病是与产褥期有关的重度的精神和行为障碍，其临床特征为精神错乱、急性幻觉和妄想，抑郁或狂躁交叉的多形性病程及症状易变性，产后精神病以分娩后7天内发病者最多，主要好发于高年初产妇、多子女，低社会经济阶层妇女，这种情况大多是突然发病并且具有戏剧性的精神病症状。早在19世纪末就发现精神病是产褥期的一个精神错乱情况，最近更受到广泛的关注。Nott研究了1966～1967年英国Sonthampton分娩的妇女，发现产后16周由于特殊的心理问题进行心理咨询的患者明显增多。Kendall等的研究也证实了这一点，他发现产后患精神病的妇女比产前及非妊娠妇女明显增多。

(一)发病原因

产后精神病的确切病因目前尚不清楚，众多研究认为其发病的相关因素与生理，心理，社会因素综合作用有关。

1.生物学因素

(1)产后体内激素水平的变化是其发生的生物学基础，分娩后胎儿胎盘娩出，血液中雌激素，孕激素水平迅速下降，于产后1周内可达到非孕期水平，此生理特点恰与PPD发病的高峰期相吻合，近来有学者采用小剂量雌，孕激素防治PPD取得了明显效果，这将有助于对其发病机制的深入研究。

(2)有研究显示产后HCG水平明显下降，催乳素水平迅速上升，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能改变，甲状腺功能低下均与产后发生PPD有关。

(3)另有研究发现，5-羟色胺，去甲肾上腺素，多巴胺水平降低与产后忧郁症有关，而这类神经体质增加又与产后躁狂症有关，并认为产后β-内啡肽迅速下降，而α2-肾上腺受体升高与产后忧郁症也有关。

(4)本次分娩因素：临产时间较长，产钳助产，剖宫产，产后出血，感染，泌乳不足或新生儿因素如低体重儿，新生儿窒息等，孕产期有并发症与合并症者产后忧郁症的发病率也增高。

2.心理因素 研究发现妇女在孕产期均有心理变化，感情脆弱，依赖性强等变化，故孕产期各种刺激都可能引起心理异常，除上述因素外，非计划妊娠，对分娩的忧虑，恐惧，胎婴儿的健康，婴儿性别非所愿，对成为母亲照料孩子的焦虑等均可造成心理压力。

3.社会因素 国内外研究表明，婚姻破裂或关系紧张，夫妻分离，家庭不和睦，生活困难，缺少丈夫和家人及社会的关心帮助，文化水平低，围生期保健服务少等均可能是PPD发病的诱因。

(二)发病机制

据研究，产后精神病与双相型情感障碍家族史，既往双相型情感障碍史，初产妇，丈夫支持不良等因素有关，说明产后精神病的发病与遗传，社会心理因素，人格缺陷，躯体因素及产后积累的激素变化有关，有人认为强迫型人格和不成熟人格妇女容易发生产后精神病，Wieck等(1991)提出了内分泌机制，发现在某种程度上可通过产后即可采用吗啡刺实验来预测，产后脱水吗啡实验显示激素分泌增加的产妇最容易发生产后精神病，但该实验未能被Meakin等(1995)所重视。

常见的症状表现为非常关注自己的孩子或是过度忧虑婴儿的健康，当然，在某些正常的母亲中也会有这种情况，临床经验表示谋杀子女的产后精神病者通常会有不正常的关注或是忧虑自己子女健康的行为的前驱症状，可以表现为看儿科急诊次数的增加，并且在就医时表现出对于自己子女健康情况的极度不确定，但是对婴儿的检查又不能发现任何异常，可是母亲会持续地感觉到“宝宝有些问题;宝宝的呼吸不太正常;宝宝的脸色看起来不太对劲”，这种母亲会持续就医，并且对孩子的健康状态感到越来越忧虑，有的时候很快会发展为妄想症，幻想宝宝病得很严重甚至快要死去，许多母亲也会发展为偏执狂，在这个疾病的发展过程中很容易遗漏这些早期症状，尤其是每次给宝宝看病的不是同一个医师的时候是很难发现这位母亲正在患病。

产后的心理反应是否代表了一个独特的精神范畴尚存在争议，全身的症状，体征与非妊娠期精神病相同，但是症状发生的频率不同，多数产后精神病患者是狂躁抑郁型，突出的临床表现是困惑和定向障碍，而且产后精神障碍比非产后精神病患者预后好，病程多持续2～3个月。

目前产褥期精神病最大的问题为是否应该把它作为一个独立的疾病从其他精神病里区别出来，许多学者认为不应该分开来，虽然它的情况比较特殊，并有显著的心理动力学上的冲突以及焦虑的目标通常都围绕新生儿，但产褥期精神病的症状与体征与非产褥期的精神病都一样，但目前仍有少部分学者认为它是一个与其他精神病不同的疾病。

关于产后抑郁症分类国际上尚未统一，目前多数学者将PPD分为产后抑郁症，又称为产后郁闷，产后精神病2类：

1.产后忧郁症(postpartum depression)是指产后7天内出现一过性哭泣或忧郁状态，其发病率3.5%～33.0%，北京地区为11.4%～17.9%，发病率的差异因各国的文化背景，社会状况及诊断标准不同所致，产后忧郁症的主要临床表现有悲伤，沮丧，哭泣，孤独，焦虑，恐惧，易怒，自责自罪，处事能力低下，不能履行母亲的职责，对生活缺乏信心等，同时伴有头昏乏力，失眠，食欲不振，性欲降低等躯体症状。

2.产后精神病是与产褥期有关的重度精神障碍和行为障碍，其发病率为0.1%～0.2%，以产后7天内发病者居多，产后精神病临床特点是精神紊乱，急性幻觉和妄想，严重忧郁和狂躁交叉等多形性病程和症状复杂与易变性，其生物学特征是睡眠障碍，饮食变化。

1.好发因素 人格缺陷，社会逆境，婆媳关系紧张，夫妻感情恶化，甚至婚姻关系破裂，经济困难，住房条件差。

2.病史 应详细询问病人的年龄，孕，产次，有无异常的妊娠史，精神病家族史，分娩给孕妇带来生理上和心理上的巨大应激，本病的发生与精神刺激有关，常见的心理应激：孕，产期的合并症，并发症，对分娩的忧郁，恐惧，死产，婴儿畸形，婴儿性别不如愿，另外患者有无躯体性疾病等等。

3.临床表现

(1)发病：绝大多数产褥期精神病发生在分娩后头两周，但是在产后6周内任何程度的精神病都可能发生，许多前驱症状都在分娩后第3天发生，有学者发现轻度的精神错乱在分娩后第3～4天发生，中度的抑郁和焦虑则在分娩和产后的第6周之间，而精神病可以在分娩后到6个月内任何时间发生。

(2)产褥期精神病的类型：临床症状复杂，不易区分疾病类型，不少报道不按疾病单元分类，而根据疾病症状组合区分，产褥期精神病的表现通常包括情绪化，精神分裂及其他的器质性改变，但是随着产科诊断与治疗手段的进步，器质性问题已经很少见了，大规模的研究发现产褥期精神病最常见的形式包括严重的抑郁与精神分裂，而抑郁症占绝大多数，但是一些美国的调查研究发现以精神分裂为主要的类型，而在英国则以情绪化的问题占绝大多数，这可能与诊断标准不同有关，产后精神病的临床症状复杂，根据其表现大致有如下几种状态：

①抑郁状态：是产后精神病中最多见的一种类状态，多在产后7天内发病，发病与心理因素密切相关，主要表现为情绪低落，悲观失望，伤感，不安，焦虑，不愿与外界接触，病情加重时可出现抑郁，自卑，自责，自罪，表现出对新生儿强迫性担心或对新生儿厌恶，甚至有杀婴的想法存在，

②谵妄状态：起病多在产后早期，初期可有失眠，烦躁，情绪不稳，食欲不振等，以后发展成对新生儿过分担心，易激惹，猜疑，然后很快出现明显的精神运动性兴奋，思维紊乱，伴有各种幻觉，听到婴儿哭泣声及别人议论她等，对新生儿根本不能关心，也有杀害婴儿的危险，

③躁狂状态：产后1～2周发病，表现为少眠，兴奋多语，好动，唱歌，情绪高涨，好夸耀自己，昼夜忙碌不停，精力充沛，记忆增强，自我感觉良好，躁狂状态镇静后可发展为抑郁状态，故又称为躁郁状态，

④幻觉妄想状态：产后大多数急性或亚急性起病，情感症状明显，妄想内容波动且欠系统，存在片断的关系妄想，嫉妒妄想，大喊大叫，行为孤僻，伤人伤物等，类似精神分裂症样状态，国内资料表明，大多数急性起病，国外文献报道，以紧张型和青春型较多，

⑤反应性精神病：表现焦虑，紧张，乱语，意识欠清，定向障碍，反复发生错觉及幻觉等，

⑥感染性精神病：临床症状有高热，意识恍惚或朦胧状态，语言不清，定向障碍，行为紊乱，有时喃喃自语。

分娩后抑郁症的早期表现很难与“母亲忧郁”相区别，但若发生了自杀的倾向或企图或妄想，就可以诊断为产后精神病。

4.体格检查 包括全身检查，产科检查及实验室检查以排除与严重的躯体及脑部疾病有关的精神障碍。

5.心理测验 目前国内外尚无专用的辅助诊断产后精神病的心理量表，但是可以参考使用下列心理量表：

(1)明尼苏达多相个性调查表(Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI)：我国对此表进行了修订，并已广泛使用。

(2)症状评定量表：目前使用的有90项症状自评量表(symptom checklist-90，SCL-90)，抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)，焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)等，以了解病人的情绪状态。

(3)事件评定量表：生活事件量表(life event scale，LES)是目前使用较广泛的量表，围生期应激评定量表(perinatal stress scale，PSS)是国内外正在积极探索使用的量表。

1.心理治疗： 　　

对产后精神病人的情绪、认识与行为有关问题的心理治疗是必需的。针对病人的心理问题，予以同情、耐心、和蔼、解释、鼓励、关怀细致，并提出指导性建议或劝告。使患者情感得到疏泄、释放，正确评估心理社会应激原，消除不良刺激，解除其痛苦，增强自信心，做好自我调整和适应。重视开展人际心理治疗，特别是夫妻间或家人间矛盾冲突的心理治疗，但需要家庭成员及社会各方面的热情支持与协助。 　　

2.药物治疗： 　　

根据本病的临床不同表现状态，母乳喂养与否，选用不同药物的最小有效剂量，并与心理治疗相结合，一般均可获得良好的效果。 　　

三环类抗抑郁药常用于产后精神病人抑郁状态的治疗，而且最低有效治疗量对母婴是安全的。对有严重自杀企图的病例使用阿米替林剂量应增加至150mg/d,加用碘塞罗宁(三碘甲状腺原氨酸)，25μg/d可促进抑郁状态好转。 　　氟哌醇(氟哌啶醇)(Haloperidol)和氯丙嗪(Chlorpomazine)有良好抗幻觉妄想、抗躁狂、谵妄作用，而且毒性小，它们是一种安全有效的抗精神病药。对哺乳的母亲通过减少剂量和对婴儿的仔细检测，母乳喂养相对比较安全。一般每天平均服用最小有效剂量的氟哌醇(氟哌啶醇)30mg或氯丙嗪50mg，则母乳中含量极少。但产妇服用氯丙嗪时，要警惕婴儿会出现嗜睡现象。 　　

锂盐(lithium salt)对狂躁状态治疗效果最好。Kuller等(1996)报道母乳内的锂含量是血清中的半数，母乳喂养的新生儿由于肾功能相对不成熟易发生锂中毒，故应停止哺乳。具有抗狂躁作用的卡马西平(Carbamazepine)母乳中浓度低，可适用于继续哺乳婴儿的患者。

1.精神障碍的一般预防

(1)加强婚前保健：婚前通过各种健康教育形式，使欲婚青年了解性生理，性心理，性卫生;计划受孕和避孕方法的正确选择;孕期保健，新生儿保健和影响男女婚育的常见疾病及遗传病等医学知识，婚前保健对提高妇女生殖健康的自我保健意识与能力，对已婚夫妇掌握科学的避孕方法，减少计划外妊娠，起到了积极作用。

(2)开展孕产期心理保健：孕产妇心理保健已成为围生保健的重要内容之一，产前检查时应常规包括心理指导与咨询;应当告诉孕产妇在孕产期可能遇到什么样的心理障碍，使她们及其家属提高认知，能早期识别异常;若发现异常，及早向医师反映，求得帮助并在治疗中能与医师很好的配合;注意对诱发因素的认识，对筛查出具有各种发生心理障碍危险因素的孕妇给予特殊的干预，当然必须有包括患者丈夫在内的家庭协助，精神障碍患者对其夫隐瞒疾病至妊娠结束的例子并不少见，这增加了患者的紧张并成为易复发的重要原因，患者丈夫或主要亲属应与患者共同接受医师指导，充分了解病情避免不必要的精神紧张并愿意说出身心的变化，产后，特别是照料婴儿的劳累易成为发病原因，因此通过家庭协助减轻患者负担相当重要，另外办好孕妇学校，讲授孕产期生理，心理知识及主要保健内容，介绍正常分娩过程和不同手术分娩方式的利弊，尤其对阴道助产手术有所认识也是非常重要的，这样可以使孕产妇消除对分娩的神秘恐惧感，提高她们对妊娠与分娩自然生物学过程的认知水平和心理健康水平，以乐观态度正确对待并积极配合分娩，加强产时保健，开展以有经验助产士陪伴的Doula分娩，及时帮**产妇排除心理困扰，消除负性情绪，持续地给予产妇生理和心理的科学支持，使其身心处于最佳状态，有利于安全分娩，积极开展产褥期保健，重视产后精神心理护理和科学育婴指导，使她们以良好的心态承担起母亲的角色，可预防心理疾病的发生。

(3)普及，推广家庭化Doula分娩：无专人照顾，陪伴的集中住院分娩，使孕产妇感到陌生，孤单并产生精神紧张与不安，近年来越来越多的学者关注周围环境对产妇的影响，尤其重视只是由于心理因素造成难产使产科干预率上升的问题，金辉等(1996)对孕妇心理分析显示，93%孕妇期望分娩时有亲人陪伴，很多研究表明，整洁，舒适的家庭化产科病房，使孕妇住院，分娩时有丈夫或家属陪伴，可增加对她们心理支持与安全感，无形的力量使产妇增强了自信心和耐心，陪伴者给予产妇体贴，关怀，抚摸，安慰，使产妇情绪稳定，很好地利用宫缩间歇时间休息，体力消耗减少，以利于顺利分娩和产后恢复，家庭化病房恰顺应了孕妇的心理需求，同时围生保健工作者要彻底转变纯医疗服务的观点，进一步提高围生保健服务质量，改善服务态度，注意其心理状态，重视精神鼓励，安慰与护理，建立良好的医患关系，选择对母婴最佳处理方案，为她们提供良好的服务环境，特别是临产后，提供配备有专门助产人员Doula陪伴分娩的服务，消除其产妇的恐惧，焦虑及疲惫，以减少产时并发症及心理异常的发生。

(4)提倡母乳喂养：产褥早期大部分母亲在产院中度过，产科实施的早吸吮，母婴同室，责任制护理等均对成功的母乳喂养铺平了第一步，但产妇以上情绪却可对乳汁分泌产生负性作用，影响乳汁分泌，从而又影响了新生儿健康，加重母亲的心理障碍而成为恶性循环，在母乳喂养中还要发挥哺乳母亲之间的相互关心和鼓励，实践证明母婴同室比家庭化修养室母乳喂养成功率高，重要原因是母亲间的相互关心鼓励，相互交流，实行母婴同室和母乳喂养是母婴互相依存关系的继续，通过母乳喂养婴儿时之间相互交流，影响与作用，可促进母婴联结(mother-child interaction)，培养早期母婴交流感情，避免冷落感，目前在我国已开展创建爱婴医院，提倡母乳喂养的行动取得了很好效果，继续保护，促进和支持母乳喂养，可有助于预防产后抑郁的发生。

(5)提高围生保健服务：随着新医学模式发展的需要，围生保健中有关社会心理因素的保健及疾病的防治研究也必须列入日程，围生保健工作者应掌握孕产妇心理学知识，提高心理咨询与心理护理技能，重视孕产妇心理活动特征，正确认识，承认其感受，发挥语言效应，用真挚的言词，柔和的语调，耐心的倾听她们的诉说，给予精神安慰与鼓励，注意及早识别诱发因素，采取有效地保健措施，解除其顾虑和精神压力，培养社区妇幼保健人员，掌握预测产妇情绪状态的心理测验适宜技术，提高她们对产后抑郁高危人群的筛查与管理能力。

(6)同精神科医生合作：在指导患者要坚持接受精神科诊治的同时，妇产科医师应根据需要同精神科医师保持联系，以便掌握患者的性格和病情特点而早期发现疾病的复发，一旦复发时，应将患者移至适当场所(自己家中或医院等)，及时请心理医师进行心理及药物治疗并解除其育儿负担，做好紧急处理。

2.按照各个产妇心理因素或针对其危险因素进行心理干预，将有助于减少PPD的发生。

(1)加强孕期保健，重视孕妇心理卫生的咨询与指导，对不良个性，既往有PPD史或家族史，筛查出有精神症状的高危孕妇进行监测和必要的干预，重视办好孕妇学校，鼓励孕妇及其丈夫一起来上课，学习认识妊娠和分娩的相关知识，了解分娩过程及分娩时的放松技术与助产人员的配合，消除其紧张，恐惧的消极情绪。

(2)改善分娩环境，建立家庭化分娩室，以替代以往封闭式的产房，提高产妇对分娩自然过程的感悟，开展导乐式分娩，临产后有丈夫或其他亲人陪伴，可减少其并发症及心理异常的发生。

(3)重视产褥期保健，尤其要重视产妇心理保健，对分娩时间长，难产或有不良妊娠结局的产妇，应给予重点心理护理，注意保护性医疗，避免精神刺激，实行母婴同室，鼓励指导母乳喂养，并做好新生儿的保健指导工作，减轻产妇的体力和心理负担，辅导产妇家属共同做好产褥期产妇及新生儿的保健工作，对以往有精神抑郁史，或出现有情绪忧郁的产妇要足够的重视，及时发现识别，并予以适当的处理，防止产后忧郁症的发生。

(4)围生期的保健工作应注意主动医疗服务，掌握孕产妇心理学特点和心理咨询技巧，提高服务技能和质量，要重视社区围生期孕产妇心理保健工作。

诊断标准

不仅根据发病时间，相关危险因素，病史及临床特征，而且要进行全身和产科检查，实验室检查及辅助心理测试等综合分析，方能正确诊断，目前对产妇行为定量和标准化的测定评估方法主要有以下几种：

①明尼苏达多相个性调查表(MMPI)，它包含了婚姻，家庭，社会及身心等方面，用于评估产妇性格倾向及精神疾病的易患性;

②爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)特别适应产后抑郁症的检测，主要评定心境低落，愉快感缺乏，焦虑及睡眠障碍等，简明易行，具有满意的灵敏度和特异性;

③90项症状自评量表(SCL-90)，抑郁和焦虑自评量表(SDS，SAS)，用于测评产妇情绪状态及其程度;

④生活事件量表(LES)应用较多，围生期应激评定量表(PPS)国内外正在积极探索使用，该两量表能测定负性生活事件和妊娠分娩本身应急有关的事件所造成的心理压力大小，多维评价致病诱因，不利的产科因素和社会支持的影响。

鉴别诊断

产褥期精神病的最大特点是病理性思维的出现，根据发病时间，思维特点，结合精神病学量表可以作出诊断，与其他产褥期精神障碍相鉴别，一旦作出产褥期精神病的诊断，对患者及其家庭均会产生极大影响，因此诊断应极其慎重，必要时请精神科医师会诊确定。

产后抑郁症多在产后2周内发生，产程4～6周症状明显，临床表现与产后抑郁综合征症状相同，但程度更严重，甚至出现自杀或伤婴倾向，Edinburgh产后抑郁量表评分总分相加≥13分者可以诊断为产后抑郁;也可以采用美国精神学会(1994)在《精神疾病的诊断与统计手册》一书中制定的产后抑郁症的诊断标准进行性鉴别。