产后抑郁症

产褥期抑郁症(postparturm depression，PPD)是指产妇在分娩后出现抑郁、悲伤、沮丧，哭泣、易激怒、烦躁，甚至有自杀或杀婴倾向等一系列症状为特征的心理障碍，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。通常在产后2周出现，其病因不明，可能与遗传，心理、分娩及社会因素有关。

(一)发病原因

引起产后抑郁症的病因比较复杂，一般认为是多方面的，但主要是产后神经内分泌的变化和社会心理因素与本病发生有关。

1.生物学方面 妊娠后期体内雌激素，黄体酮显著增高，皮质类固醇，甲状腺素也有不同程度增加，分娩后这些激素突然迅速撤退，黄体酮和雌激素水平下降，导致脑内和内分泌组织的儿茶酚胺减少，从而影响高级脑活动。

2.社会因素 家庭经济状况，夫妻感情不合，住房困难，婴儿性别及健康状况等都是重要的诱发因素。

3.产妇心理因素 对母亲角色不适应，性格内向，保守固执的产妇好发此病。

产后忧郁症与产后抑郁症的关系还不明确，患有产后忧郁症者不一定发展成产后抑郁症，但患有产后忧郁症者发生产后抑郁症的可能性增加，也有可能一部分产后抑郁症是产后忧郁症的较重类型，或是产后忧郁症发展的结果。

(二)发病机制

过去的研究认为激素，特别是雌激素和孕激素的失衡可能是PPD的病因，但其确切的机制尚未阐明，目前认为PPD的高危因素包括抑郁症病史(特别是产后抑郁)，个性脆弱，缺乏社会支持，不良婚姻关系，家庭纠纷，意外生活事件，围生期母婴合并症和贫穷等，妊娠期存在有抑郁症候者发生PPD的可能性很高。

依据PPD的定义包含产后1年内发病的所有抑郁症，但大多数PPD发生在产后最初的3个月内，PPD的主要症状为情绪低落，落泪和不明原因的悲伤，但易激惹，焦虑，害怕和恐慌等症状在患抑郁症的产母也很常见，缺乏动力和厌烦情绪也是重要的相关症状，PPD的主动神经系统症状包括食欲低下，体重减轻，早睡，疲倦和乏力，还可有便秘，在认知方面，PPD可引起注意力不集中，健忘和缺乏信心，在较严重的病例，还可有自尊心减低，失望感和自觉无用感，对这类病例，应询问其有无自杀的企图。

其主要表现是抑郁，多于产后2周发病，于产后4～6周症状明显(图1)。

心理精神治疗：　　

分娩过程中护理人员尽量在旁陪伴和指导　　

给予安慰和鼓励，教会其如何在阵痛间歇中运用放松的技巧，消除其无助感，增强分娩的信心。允许家属陪伴，给予关怀和照顾，减轻孤独感，缓解紧张心理。及时补充易消化的食物和水分，减少产程中体力和精力的消耗。对剖宫产的产妇要做好术前心理护理，减轻对手术的恐惧和担忧。　　

产后给予一个安静舒适的环境　　

适当限制亲友的探视，护理工作尽量集中，提高效率，使产妇有充足的休息。给予易消化富含营养的食物，使产妇尽快恢复体力。主动与产妇交流，倾听她们的想法与感受，给予鼓励，帮助其获得母乳喂养的知识和技巧，向她们说明保持心情愉快可促进乳汁的分泌，教会产妇和家属护理婴儿的一般知识和技巧，激发她们积极的心理反应。对分娩经受了异常痛苦或有不良妊娠结局的产妇给予重点心理护理，注意保护性医疗，避免精神刺激。　　

产前宣教　　

对产妇的丈夫、公婆、父母等家庭成员进行有关心理卫生方面的宣教，做好家庭成员间的相互沟通，建立温馨的家庭氛围，给予产妇无微不至的关怀照顾，关心产妇的心理感受，对刺激产妇情绪的敏感问题应尽力避免。如有围生期抑郁史，产妇情绪抑郁较重，婴儿易激惹时，要给予足够重视，及时识别心理问题，以免延误治疗。　　

药物治疗：　　

目前仍把三环类抗抑郁药作为治疗抑郁症的一线药。第二代非典型抗抑郁药为第二线药。各种三环类抗抑郁药疗效不相上下，临床可根据抑郁及镇静作用强弱、副作用和患者的耐受情况进行选择。丙咪嗪和去甲丙咪嗪镇静作用弱，适用于精神运动性迟滞的抑郁患者。阿米替林、多虑平镇静作用较强，可适用于焦虑、激越和失眠患者。但三环类药物抗胆碱能和心血管副作用较大，应用时需注意。第二代非典型抗抑郁剂种类很多，以选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀、帕罗西汀、舍曲林，其应用较广，且副作用小，安全性能较好，有利用长期维持治疗。　　

双相抑郁的治疗和单相抑郁一样，但双相患者应用抗抑郁药有可能转为轻躁狂，故常将抗郁药和碳酸锂合作应用。　　

对于伴有幻觉、妄想的抑郁症患者，往往需合用抗精神病药，如奋乃静、舒必利等。　　

物理治疗：　　

物理疗法相对于药物相比，具有无副作用、依赖性疗效显著的特点。经颅微电流刺激疗法这种物理疗法是通过微电流刺激大脑，能够直接调节大脑分泌一系列有助于改善抑郁病症的神经递质和激素，它通过提高5-HT的分泌量，促进去甲肾上腺素的释放，增强神经细胞活动的兴奋性，从而起到缓解个体抑郁情绪的效果。通过促进分泌具有镇静作用的内啡肽，能够使患者保持一种放松、舒适的精神状态，有利于更好地缓解之前消极、沮丧的情绪状态。另外通过对患者脑电波的改善和各项生理指标的改善，起到对抑郁患者的各项躯体症状的改善作用。　　

电休克治疗：　　

抑郁症患者应严防自伤和自杀，对于自杀观念强烈者应用电休克可获得立竿见影的效果，待病情稳定后再用药物和巩固。

由于所有初级PPD的预防措施并不成功，PPD的预防仍依靠二级预防，得以及早发现和尽早治疗，常规进行自我问卷调查，如利用Edinburgh产后抑郁评分系统(EPDS)进行自我评测，对于发现和诊断PPD很有帮助，EPDS已翻译成中文并发行，且在研究和临床方面行之有效。

按照各个产妇心理因素或针对其危险因素进行心理干预，将有助于减少PPD的发生。

1.加强孕期保健，重视孕妇心理卫生的咨询与指导，对不良个性，既往有PPD史或家族史，筛查出有精神症状的高危孕妇进行监测和必要的干预，重视办好孕妇学校，鼓励孕妇及其丈夫一起来上课，学习认识妊娠和分娩的相关知识，了解分娩过程及分娩时的放松技术与助产人员的配合，消除其紧张，恐惧的消极情绪。

2.改善分娩环境，建立家庭化分娩室，以替代以往封闭式的产房，提高产妇对分娩自然过程的感悟，开展导乐式分娩，临产后有丈夫或其他亲人陪伴，可减少其并发症及心理异常的发生。

3.重视产褥期保健，尤其要重视产妇心理保健，对分娩时间长，难产或有不良妊娠结局的产妇，应给予重点心理护理，注意保护性医疗，避免精神刺激，实行母婴同室，鼓励指导母乳喂养，并做好新生儿的保健指导工作，减轻产妇的体力和心理负担，辅导产妇家属共同做好产褥期产妇及新生儿的保健工作，对以往有精神抑郁史，或出现有情绪忧郁的产妇要足够的重视，及时发现识别，并给予适当的处理，防止产后忧郁症的发生。

4.围生期的保健工作应注意主动医疗服务，掌握孕产妇心理学特点和心理咨询技巧，提高服务技能和质量，要重视社区围生期孕产妇心理保健工作。

诊断标准

产褥期抑郁症的诊断标准见表1(美国精神病学会，1994)。

产后妇女心理比较脆弱，其特殊的心态是暂时的，随时变化的，可表现产后抑郁状态，严重的可以做出极端行为即自杀，甚至扩大自杀(与子女，伴侣一起自杀)，所以正确诊断非常重要。

1.好发因素 Posner等研究表明有如下几种表现者应引起医师的注意，此类孕妇易发生产后抑郁症：

(1)<20岁。

(2)未婚。

(3)不熟知医学知识。

(4)来自有多个兄弟姊妹的家庭。

(5)儿童或少年期与父母双方或一方分离。

(6)儿童期很少受到父母支持与关爱。

(7)成年期很少得到父母支持。

(8)与丈夫或男友的关系差。

(9)在住房或收入方面有经济困难。

(10)对受教育的程度不满。

(11)过去或现在有情感问题。

(12)自信心不足。

此外，对围生儿死亡的家庭来说，母亲产后抑郁更为常见也更加严重，Rowe等研究发现26例围生儿死亡的患者中，有6例出现病态的悲伤反应，在婴儿死亡的5个月内怀孕的妇女这种悲伤情绪持续时间更长，所以医务人员不应该沿袭传统习俗，让妇女再次妊娠取代死亡的婴儿，正常情况下悲伤情绪到底能持续多长时间，不同的家庭肯定会不同，Locriw和Leuis对26例有过死胎病史的妇女进行研究，对其中多数患者进行了2年随访，数据表明，在这种情况下悲伤情绪持续大约18个月，在1周年内则持续出现，现在人们已经认识到悲伤所引起的身体不适，如恶心，乏力，虚弱，其他心理表现也有报道，新生儿死亡后想再孕的妇女中自然流产和不孕的发生率增加，Schlecfer发现近展期乳腺癌的患者淋巴激活受到明显抑制，最强的反应多发生于不幸事件发生的当月，但轻度抑制可持续14个月。

2.病史 应注意病人的年龄，孕，产次，分娩史，有无经前期紧张症，产后抑郁症史，家族史，孕产期合并症或并发症，孕产期情绪紧张等影响正常精神状态的因素以及本次是否是首次发病，发病时间等病史，再次妊娠复发产后抑郁风险很高(50%～100%)，非妊娠期有抑郁史的患者发生产后抑郁的危险是20%～30%，因此在询问产前病史时询问心理疾病史是很重要的，对有可能发生产后抑郁的高危孕妇进行产前筛查需要有一定的询问技巧，一般医师询问产前病史，问及这些危险因素时，应该像问“你好吗?”一样随意较好。

3.临床表现 常在产后第3天后开始出现失眠，焦虑，烦躁，伤心流泪，处理事情的能力低，精神压抑，无助感，沮丧，悲观失望，对生活失去信心，害羞，孤独，对身边的人充满敌意和戒心，与丈夫和家人的关系协调方面出现障碍，常伴有头痛，食欲不振，呼吸加快等。

4.体格检查 根据体征及实验室检查无特异性阳性发现。

5.心理测试 对产后抑郁的筛查并无特定的问卷，但是在产科工作中常用于产后抑郁辅助诊断有如下几种量表：

(1)爱丁堡产后抑郁量表(Edingburgh postnatal depression scale，EPDS)见表2。

(2)抑郁自评量表。

(3)汉姆顿抑郁量表(Hamiltons Rating Scale for Depression，HRSD)。

(4)90项症状自评量表(Symptom checklist-90，SCL-90)，等心理量表，有助于本病的诊断。

目前应用较多的是Cox等设立的爱丁堡产后抑郁量表，EPDS包括10项内容，于产后6周进行，每项内容分4级评分(0～3分)，总分相加≥13分者可诊断为产后抑郁症。

将每题的记分相加为总记分，总分在12～13者可能患有不同程度的抑郁性疾病，此量表不能用于检出患有焦虑性神经症，恐怖症或人格障碍的母亲(CoxJL，Holden JM，Sagovsky R.1987)贺晶等人采用抑郁自评量表与汉姆顿抑郁量表相结合进行诊断，抑郁自评量表概括有20个症状：忧郁，症状晨重晚轻，易哭，睡眠障碍，食欲减退感，性兴趣减退感，体重减轻感，便秘感，心悸感，易倦感，思考困难感，能力减退感，不安感，绝望感，易激惹，决断困难感，无用感，生活空虚感，无价值感，兴趣丧失感。

另外，产后甲状腺功能低下的症状包括轻度烦躁，因此产后抑郁的患者应该检查甲状腺功能。

鉴别诊断

主要与产褥期精神病相鉴别，产褥期精神病是与产褥期有关重要的精神和行为障碍，绝大多数发生在分娩后头2周，但是在产后6周内任何程度的精神病均可能发生，其临床特征为精神错乱，急性幻觉和妄想，抑郁和狂躁交叉的多形性病程及症状易变性，产褥期精神病以分娩后7天内并发者最多，主要发生于高龄初产妇，多子女，低社会经济阶层妇女，对具有上诉病因，诱因和症状的患者，应请精神科医师会诊协助诊治，还应做全身检查及实验室检查，排除和严重躯体及脑部疾病有关的精神障碍，明尼苏达多项个性调查表，90项症状自评量表，抑郁自评量表，焦虑自评量表等量表可协助了解患者的情绪状态。