产力异常性难产

产力异常就是指子宫收缩力异常，常致难产，子宫收缩力异常可以是原发性的，也可以是由于产道或胎儿因素异常使胎儿通过产道困难(形成梗阻性难产)而导致的继发性宫缩乏力。

将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力，产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程，具有节律性、对称性、极性及缩复作用等特点，它受胎儿、产道和产妇精神心理因素的制约。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。

发病原因

子宫的收缩功能取决于子宫肌源性，精神源性及激素调节体系中的同步化程度，三者之中任何一方功能异常均可直接导致产力异常(表1)。

1.子宫收缩异常的全身性原因

(1)产妇情绪紧张：对疼痛的耐受力差,烦躁甚至吵闹，干扰中枢神经系统正常功能而影响子宫收缩。

(2)内分泌失调：产妇体内雌激素，缩宫素，前列腺素，乙酰胆碱不足，或孕激素水平下降缓慢，以及子宫对乙酰胆碱敏感性降低等，均可影响子宫肌兴奋阈而影响子宫收缩。

(3)镇静剂等药物应用过多或不当，可抑制宫缩而发生宫缩无力。

(4)产妇合并有急，慢性疾病，或体弱，疲劳，或疾病导致酸中毒，水，电解质紊乱，致宫缩乏力。

2.子宫局部因素

(1)宫壁过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸长而收缩能力减弱，如双胎或多胎，羊水过多，巨大儿等。

(2)子宫发育不良，子宫畸形或子宫肌瘤等均可影响子宫收缩。

(3)多产妇，曾有子宫感染史等，使子宫肌壁发生纤维变性而影响子宫收缩能力。

3.头盆不称和胎儿位置异常 先露部不能紧贴子宫下段和宫颈，不能刺激子宫阴道神经丛引起有力的反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力，这一般多见于头盆不称，先露部浮动，臀先露，横位，前置胎盘等时(膀胱长时间胀满也可致宫缩乏力)。

子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类。

预防： 　　

应对孕妇进行产前教育，解除孕妇思想顾虑和消除恐惧心理，使孕妇了解妊娠和分娩是生理过程，预防神经紧张所致的宫缩乏力。分娩时鼓励多进食，必要时从静脉补充营养。避免过多的使用镇静药物。注意检查有无头盆不称等，均是预防子宫收缩乏力等有效措施。 　　

为了预防出现局限性狭窄环，应减少不必要的刺激。出现后，停止一切刺激，如禁止阴道内操作，停用缩宫素等。若无胎儿窘迫征象，可给予哌替啶或吗啡，当子宫收缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩。若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未全开，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应立即行剖宫产术。若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉，经阴道分娩。

应先查明有无头盆不称及明显的胎位、产道等异常，排除产道梗阻、产妇衰竭及胎儿窘迫等因素后，酌情给予加强宫缩等治疗。 　　

1.协调性(低张性)子宫收缩乏力 　　

(1)无论原发性还是继发性(协调性)宫缩乏力出现，首先应寻找原因，有无头盆不称和胎位异常，了解宫口扩大和先露下降的情况。 　　

(2)第一产程： 　　

①一般处理：通过各种方法消除紧张情绪。 　　

②加强子宫收缩： 　　

A.人工破膜：宫颈扩张3cm 以上，无头盆不称者，可行人工破膜，以使胎头直接紧贴子宫下段和宫颈，引起子宫反射性宫缩加强。 　　

B.缩宫素静脉滴注：适用于协调性(低张性)宫缩乏力。 　　

C.前列腺素的应用：地诺前列酮(前列腺素E2 )及F2a 均有促进子宫收缩作用。 　　

(3)第二产程： 　　

①若无头盆不称，有子宫收缩乏力，也应给予缩宫素静脉滴注加强宫缩，促使产程正常进展。 　　

②根据不同情况，采取会阴侧切、产钳术或胎头负压吸引术助产。 　　

③若胎头尚未衔接，则应以剖宫产结束分娩，不宜拖延。 　　

④第二产程中出现胎儿窘迫征象，胎头双顶径已过坐骨棘间径者应即以产钳术助产;若双顶径尚未达坐骨棘或先露在+2 以上者，则急行剖宫产较中位产钳术对婴儿和母亲都更为有利。 　　

(4)第三产程：预防产后出血特别重要，包括使用缩宫素、前列腺素加强子宫缩复，需要时人工剥离胎盘术及双手压迫按摩子宫等等。产程长、破膜时间长者，应给予抗生素预防感染。

2.不协调性(高张性)子宫收缩乏力 处理原则是调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。 　　

(1)用哌替啶100mg 肌注，或地西泮10mg 肌注或静脉注射，来阻断不协调的、无效的子宫收缩，是最主要的治疗。产妇能得到充分休息，醒后多能恢复为协调性子宫收缩，产程往往很顺利。

(2)若经上述处理，不协调性宫缩未得以纠正，或有胎儿窘迫征象，或有头盆不称者，都应行剖宫产术。 　　

(3)若经处理不协调性宫缩已被控制，但子宫收缩仍弱时，则可采用协调性宫缩乏力时加强子宫收缩的方法。必须注意：

①在子宫收缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素;

②经哌替啶、地西泮等镇静剂应用后，不协调宫缩虽已被控制但子宫收缩力仍差者，难产和胎儿窘迫的发生比例甚高，必须充分重视、严密监护，正确及时地结束分娩。 　　

3.协调性子宫收缩过强 　　

(1)有急产史的产妇，预产期前1～2 周不宜远行，有条件者应提早住院待产。临产后不宜灌肠，提前做好接产和新生儿复苏的准备工作。 　　

(2)胎儿娩出时勿使产妇向下屏气。若急产来不及消毒，则脐带消毒后再断脐。新生儿坠地者，新生儿应肌注维生素K 预防颅内出血，并尽早肌注精制破伤风抗毒素1500U。 　　

(3)产后仔细检查软产道撕裂损伤情况并予缝合。 　　

(4)若属未消毒接产，应给予抗生素预防感染。 　　

4.不协调宫缩过强 　　

(1)强直性子宫收缩： 　　

①给予宫缩抑制剂：25%硫酸镁20ml 加入补液缓慢推注或静脉滴注。或给予鼻吸氧化亚氮(笑气)抑制宫缩，减轻宫缩痛感。 　　

②如梗阻原因所致，则应立即改为剖宫产术。如经抑制宫缩处理，子宫强直性收缩不解除，或有胎儿窘迫，也应急诊剖宫产。 　　

(2)子宫痉挛性狭窄环： 　　

①认真查找导致痉挛性狭窄环的原因，及时给予纠正。 　　

②停止对子宫的一切刺激(如禁止阴道内操作，停用缩宫素等)。 　　

③镇静剂，如哌替啶100mg 肌注，或地西泮10mg 肌注或静脉注射，以期消除子宫痉挛性狭窄环。待宫缩恢复正常时，可予自然分娩或助产分娩。 　　

④经上述处理而子宫痉挛性狭窄环不能消除，宫口未开全、胎先露部高，或伴有胎儿窘迫者，均应立即行剖宫产术。 　　

⑤若胎死宫内，宫口开全，则可在麻醉下经阴道分娩。原则是尽量避免母体组织分娩损伤。

应对孕妇进行产前教育，解除孕妇思想顾虑和消除恐惧心理，使孕妇了解妊娠和分娩是生理过程，预防神经紧张所致的宫缩乏力，分娩时鼓励多进食，必要时从静脉补充营养，避免过多的使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防子宫收缩乏力等有效措施。

为了预防出现局限性狭窄环，应减少不必要的刺激，出现后，停止一切刺激，如禁止阴道内操作，停用缩宫素等，若无胎儿窘迫征象，可给予哌替啶或吗啡，当子宫收缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩，若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未全开，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应立即行剖宫产术，若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉，经阴道分娩。

1.假临产 有子宫收缩时，应与协调性子宫收缩乏力鉴别，假临产的特点为孕妇无自觉症状，或仅有轻微腰酸或下坠腹痛，子宫收缩不规则，持续时间短于30s，间歇时间长且不规律，子宫收缩强度无逐渐加强趋势，常在夜间出现子宫收缩，清晨逐渐减弱或消失，宫颈不随宫缩而逐渐扩张，阴道多数无血性分泌物出现，肌内注射哌替啶等强镇静剂后，不规则子宫收缩消失，而协调性子宫收缩乏力者，肌注哌替啶后产妇安静休息一段时间后，子宫收缩逐渐加强，子宫收缩转为规则，协调，宫口逐渐开大。

2.不协调性子宫收缩乏力 应与协调性子宫收缩乏力鉴别。

3.协调性宫缩乏力(表3)。

4.Ⅱ度胎盘早剥 有持续性腹痛，腰酸或腰背痛，宫缩紧，应与协调性子宫收缩乏力鉴别，但本病多有外伤及高血压史，子宫呈持续性收缩，如板状硬，有压痛，出现胎儿窘迫征象，若为Ⅲ度胎盘早剥，出现失血性休克症状，胎心听不清，胎位扪不清，胎死宫内，B型超声检查见胎盘后血肿，容易鉴别。

5.协调性子宫收缩过强 子宫收缩过强应与不协调性子宫收缩乏力鉴别，但协调性子宫收缩过强时的子宫收缩，仍具有节律性，对称性和极性的特性，宫口扩张迅速，若胎儿娩出无阻力，容易发生急产。

6.静脉滴注缩宫素引起强直性子宫收缩 多属于不协调性子宫收缩，常见于应用缩宫素引产者，停止滴注缩宫素后，子宫收缩逐渐减弱甚至消失，破膜后宫缩反而逐渐趋于协调。

7.子宫痉挛性狭窄环与子宫病理缩复环不同点

(1)病因多为胎膜早破，不适当地应用宫缩剂，宫内操作和心理因素等。

(2)可以发生在第一，二，三产程，如第三产程时胎盘嵌顿。

(3)产妇及胎儿结局好。

(4)环在胎儿的某一较细部位。

(5)腹部触诊一般无特殊，只是在宫腔内诊时才能发现有环状隆起。

(6)环的下方子宫下段未被拉长变薄且无压痛。

(7)宫体不变厚，不出现强直性子宫收缩。

(8)胎先露部不一定入盆，也未挤在宫口被宫颈紧裹，胎头变形不明显，子宫收缩时胎头下降，宫口不扩张，宫口甚至像袖口一样松软下垂。

(9)圆韧带不紧且无触痛。

(10)一般不发生子宫破裂。