春季结膜炎

春季结膜炎(vernal conjunctivitis)更为准确的名称为春季角膜结膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)，是一种双侧慢性外眼疾病，特应性个体对环境中普遍存在的抗原可以发生反应，主要的特应性疾病包括湿疹，哮喘和荨麻疹，VKC主要影响儿童和年轻的成年人，在春季最为常见，故将其称为“春季”结膜炎，受累的患者主要表现为外眼疾病，其主要症状为瘙痒，流泪、羞光和黏性分泌物。该病具有“自限性”，目前已证实有效的药物有局部用糖皮质激素和肥大细胞稳定剂。

(一)发病原因

发病原因不清，可能与特应性有关，有环境和种族倾向。

(二)发病机制

VKC可能涉及不止一种免疫学机制，直接和间接的证据提示：VKC可能属于Ⅰ型超敏反应(速发型，IgE依赖的变应性反应)，患者常有特应性或特应性家族史，泪液中组胺水平升高，组织病理学显示：在结膜实质层和上皮层存在许多脱颗粒的肥大细胞，对色甘酸钠具有良好的治疗反应，这些事实提示VKC是一种由IgE和肥大细胞介导的免疫过程，尽管难以鉴定触发异常过度炎症反应的特异性致病因子，但皮肤试验常显示患者对数种普遍存在的环境抗原发生了致敏，特别是对室内的尘螨。

然而，仅Ⅰ型超敏反应还不能完全解释VKC的组织病理学，对其组织病理学和免疫病理学特征的研究提示，VKC还可能是Ⅰ型超敏反应(速发型超敏反应)和Ⅳ型超敏反应(迟发型或细胞介导型超敏反应)的组合，对结膜乳头的组织病理学研究显示乳头内除有变应性细胞(肥大细胞和嗜酸性粒细胞)外还有大量的单核细胞，成纤维细胞和新分泌的胶原，单核细胞中富有辅助性(CD4 )T细胞，特别是分泌IL-4的Th2型细胞，另外还发现结膜上皮细胞和基质细胞HLA-Ⅱ类抗原的表达升高。

VKC的典型特征为双侧上睑结膜的巨大乳头，但有时也会出现于角巩膜缘区的结膜，最主要的症状是持续性瘙痒，在白天经过各种刺激或诱发环境后，如灰尘，头皮屑，亮光，风，汗渍和揉擦，晚间趋向加重，其他症状还有疼痛，异物感，羞光，烧灼感，流泪和黏性分泌物，症状的变异性是VKC早期的主要特征，随着疾病的进展，症状逐渐加重，在某些病例为常年性，1888年Emmert将VKC分为眼睑型，角巩膜缘型和混合型，但就某一病例有时很难将其分为某一型，因此，根据症状的严重性和重视受累组织的临床改变来考虑VKC可能具有更重要的分类意义。

1.结膜的改变 睑结膜和球结膜是VKC的主要受累部位，在上睑结膜出现铺路石样的乳头反应，乳头有时会发生融合，这些位于睑结膜的乳头呈多角形，头部扁平，肉眼检查清晰可见，然而，这些乳头并没有病症特异性，裂隙灯下可见乳头直径在1～8mm，彼此相连，每个乳头都具有1个中央血管，荧光素可使乳头顶部着染，在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物，形成黏性假膜，在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。

角巩膜缘的改变多发生于有色人种，主要表现为角巩膜缘区的胶质样结节或隆起，大多位于上1/2的角巩膜缘区，赘疣状的小白色斑，称为Horner-Trantas点，主要由嗜酸性粒细胞的炎性细胞组成，有时也可观察到角巩膜缘区结膜的变薄，变宽和混浊。

2.角膜的改变 在VKC患者，角膜受累的程度可作为疾病严重程度的指征，在眼睑型VKC患者中，高达50%的病例有角膜病理表现，眼睑型或混合型VKC患者几乎毫不例外地都存在角膜的并发症。

表层上皮型角膜炎是常见的角膜表现，主要表现为在角膜上1/2存在点状暗灰色混浊，似粉尘状，这些点状混浊可以破溃并发生融合，形成较大的糜烂，这些糜烂基底较浅，边缘升高，形成有细胞碎屑和黏液组成的致密层，称为春季斑(vernal plaque)，有时也称为“盾形溃疡(shield ulcer)”，通常仅发生于较年轻的患者，常位于角膜上方，呈横椭圆形，溃疡区常抑制正常的再上皮化，因此，糜烂区的愈合非常缓慢，常最终导致永久性，灰色，椭圆形的上皮下混浊，这些角膜斑很少发生血管化，除非发生慢性炎症，然而这些溃疡具有发生继发性微生物感染的危险性，从而导致永久性的角膜后遗症。

VKC患者也可发生基质型角膜炎，最常见的角膜变性改变是假性老年环，近似于老年环，这种弧形表层基质混浊主要位于角膜周边部，在混浊区和角巩膜缘之间常有一间隔的透明区，在某些病例，这种局灶性黄灰色混浊有时会发生溃疡，引起周边变薄的槽沟，进一步的变化将导致近视性散光，假性老年环常伴有新生血管进入角膜周边部，形成角膜上方血管翳。

3.外眼的改变 眼睑也可能具有VKC的某些体征，常见的体征有上睑下垂，可能与继发性春季乳头肥大造成眼睑重量增加有关，有时也可观察到下睑皮肤发生过度的皱褶(Dennie线)。

(一)治疗 　　

VKC的治疗可以分为三大类：一般处理、化学或药物疗法、手术治疗。手术治疗包括：烧灼、电解、睑板切除和结膜迁徙。大部分的手术常造成结膜损伤和永久性瘢痕。尽管目前的治疗措施比较有效，但仍然存在相当多的问题。 　　

最重要的是医生应知道该病的自限性，通常具有良好的结局。必须避免造成医源性疾病。糖皮质激素对于控制局部的炎症反应具有较好的疗效，但临床医生常常低估了长期过量用药的并发症，如白内障、青光眼和诱发感染。对该疗法的危险性和益处应仔细地向患者或其儿童父母作仔细地解释，以便做出明智的选择。 　　

1.一般措施 一般措施主要是改变VKC患者的环境。尽管该措施不但昂贵、耗时，甚至没有可能性，但对于患者脱离各种潜在的变应原和长期的稳定非常重要。必要时，应请变应性疾病医生参与治疗方案的制定，特别是顽固性VKC患者。有经验的变应性专家常进行某些变应性试验等专业性检测工作，以提供改变环境的相应信息。患者的家庭必须明白改变环境对患者的长期益处。有时需要移去昂贵的家具、安装空调或空气过滤装置、处理家庭宠物等。然而应该注意的是不要过分强调或夸大上述措施的预防效果。

免疫脱敏疗法对于严重的、仅对少量且明确的变应原致敏的患者有一定的效果。但对于一般患者效果不理想，甚至无效。 　　

冷敷和冰袋可提供暂时性的缓解。某些患者发现闭睑后症状会得到一定的缓解。同样，闭合疗法(occlusive-therapy)，如遮盖、护目镜和睑缘缝合术，也可提供暂时性症状缓解。停止上述遮盖疗法后，症状复发。有人使用软性接触镜保护角膜以避免上睑赘生物的刺激。事实上，VKC患者配戴接触镜具有相当大的困难。特别是局部使用糖皮质激素者将增加诱发感染的危险性。 　　

2.抗组胺药 一般认为全身使用抗组胺药优于局部使用。其原因是：这类变应性疾病持续时间较长;另外，患者有时对局部用药中的防腐剂成分会发生致敏。常用药物为：特非那定，60mg，2次/d;和(或)阿司咪唑，10mg，2次/d。 　　

3.糖皮质激素 糖皮质激素仍然是VKC治疗的主要药物，特别是对于非常严重的病例。一般认为短期局部疗法(突击和渐减疗法)对于控制恶化状态和中断炎症循环非常有用。典型的短期疗法是：1%磷酸钠泼尼松龙，4次/d，2天;2次/d，2天以上;1次/d，3天，然后停药。糖皮质激素溶液优于混悬液，因为悬液的颗粒常存留在乳头之间，引起刺激症状，甚或导致角膜擦伤。由于长期使用激素常造成某些严重的并发症，所以一般不提倡局部长期、“低剂量”的维持疗法。 　　

4.肥大细胞稳定剂 肥大细胞稳定剂也是治疗VKC的主要药物。其主要作用是稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和后来导致速发型超敏反应的血管活性介质的释放。这些药物大大减少了对局部应用糖皮质激素的需求。局部用色甘酸钠，可以干涉通过细胞膜的钙离子转运，通过抑制cAMP-磷酸二酯酶的活性升高细胞内的cAMP水平。临床研究表明，2%～4%的色甘酸钠对于VKC的治疗具有一定的疗效。需要说明的是色甘酸钠对于急性恶化期无效，常需要先局部使用糖皮质激素以控制炎症反应。此后可以将局部用色甘酸钠作为一种“预防性维持”药物，以便临床医生停止或减少局部糖皮质激素的应用。 　　

5.非甾体类抗炎药 目前证实对眼科疾病有效的非甾体类抗炎药有环氧化酶抑制剂双氯酚酸钠(diclofenac)、噻丙吩(suprofen)、氟比络芬(flurbiprofen)和酮咯酸(ketorolac)。酮咯酸是第1个证实对变应性眼病有效的眼科用非甾体类抗炎药。0.5%酮咯酸缓血酸胺滴眼液主要用于季节性变应性结膜炎的治疗。氟比络芬和舒洛吩主要用于手术中瞳孔缩小。双氯酚酸钠用于治疗术后炎症反应。 　　

6.辅助药物 有时可以局部使用黏液溶解剂以稀释或溶解VKC的黏稠分泌物。可以使用1%～2%碳酸钠(单水)和其他酸性稀释液。也可使用10%乙酰半胱氨酸来控制黏液的形成。 　　

局部用血管收缩剂可以暂时性减轻结膜水肿和充血，以缓解症状。其他的药物疗法还包括：局部使用环孢霉素A，全身使用阿司匹林、吲哚美辛和托美丁(tolmetin)。 　　

角膜上皮缺损(盾形溃疡)属于萎缩性病变。对于常规的治疗措施，包括润滑剂、包扎和软性接触镜，效果较差。角膜上皮缺损的时间越长，发生基质层溃疡和永久性角膜瘢痕的可能性就越大。有效的治疗方法是首先需要局部使用糖皮质激素以暂时性控制眼部炎症，然后再使用前述的方法或去除表层混浊以促进再上皮化。 　　

7.手术治疗 睑结膜表面冷冻疗法可以暂时性缓解VKC的症状。其机制可能与破坏巨乳头炎性细胞、去除或减少炎症介质有关。手术切除大量营养不良的乳头也可能具有同样的效果。但实施上述两种手术后，乳头会迅速复发并恢复症状。这些手术也可能会造成一些长期的并发症，如瘢痕形成、倒睫、泪液缺乏和内翻。 　　

通过表层角膜切除术切除混浊的角膜可能具有一定的临床意义，因为它促进了角膜营养不良溃疡区的再上皮化。也有人实施上睑乳头切除联合穹隆结膜迁徙术或唇黏膜移植术，但常造成穹隆部闭塞。 　　

(二)预后 　　

VKC大多是一种自限性疾病，其临床病程在2～10年。结膜的改变最终会消失，遗留一些无症状的瘢痕。在一些罕见病例，VKC有时会转变成特应性角结膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC)。对120例患者的随访结果显示，大约有27%的患者有视力下降。

寻找并避免接触变应原。

诊断标准

根据VKC是一种双侧性的结膜慢性炎症，发病具有季节性，多常见于儿童和青年人，青春期病变开始消退的特点，同时结合VKC的典型特征——双侧上睑结膜的巨大乳头，基本可以确定诊断，该病最主要的症状是持续性瘙痒，晚间症状加重，体征应重点检查睑结膜，角巩膜缘，角膜的典型病变进行临床诊断。

VKC应与其他变应性结膜病相鉴别，严重的VKC患者具有典型的体征：睑结膜铺路石样乳头增生，盾形溃疡，Horner-Trantas点以及其他征象，然而对于轻型病例，确诊比较困难，常需要借助实验室检查。

鉴别诊断

1.特应性角结膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC) 在早期，两种疾病常易发生混淆，在流行病学上，AKC多发于十几岁到中年;多为常年性，比VKC病程长，从外部观察，AKC患者的眼睑常有慢性眼睑炎和湿疹，同VKC不同，AKC常引起结膜瘢痕，上皮下浸润和下穹隆缩窄，其他的症状和体征也有助于两者之间的鉴别：AKC主要影响下睑结膜，有小乳头;AKC的角膜新生血管化通常位于深层;AKC的分泌物多为水样，而VKC的分泌物多为黏稠性;在AKC很难发现有Homer-Trantas点;AKC的结膜刮片很少发现有嗜酸性颗粒。

2.枯草热性结膜炎 又称季节变应性结膜炎(seasonal allergic conjunctivitis，SAC)，是临床常见的疾病，与抗原接触后迅速发病，主要表现为结膜充血，结膜水肿和偶发眼睑水肿，与VKC不同，SAC患者常伴有变应性鼻炎或鼻窦炎(sinusitis)，在SAC很难观察到角膜的改变。

3.巨乳头结膜炎 主要与配戴接触镜有关，其他的刺激因素还有配戴义眼，埋藏缝线暴露，其上睑结膜的乳头反应和黏液的产生非常类似VKC，当去除刺激因素后，GPC的症状和体征将明显减轻或消失，通过病史分析和仔细检查可以进行鉴别诊断。

4.接触性结膜炎 因使用药物诱发超敏反应而造成的化学性(或毒性)结膜炎也可产生类似VKC的症状和体征，引起药物超敏反应的主要药物有：阿托品，局部麻醉药，抗生素，苯肾上腺素和其他药物载体，化学性结膜炎的乳头反应并不剧烈，下穹隆结膜易受累。

5.沙眼 沙眼也可引起上睑结膜和角巩膜缘上方的病理改变，然而，与VKC不同，沙眼可以引起结膜瘢痕，滤泡性结膜炎和Arlt线(水平方向的上皮下纤维化)，结膜刮片无嗜酸性粒细胞存在，然而，VKC有时和沙眼同时存在。

伴随VKC的疾病有圆锥角膜和特应性白内障，角膜溃疡，角膜基质炎，球形结膜，透明性边缘变性等也常见。