窦房折返性心动过速

窦房折返性心动过速(sinoatrial reentry tachycardia，SART)亦称窦房结折返性心动过速(sinus nodis reentrant tachycardia,SNRT)，是指折返激动发生在窦房结内及其毗邻的心房组织之间，特别是窦房结有病变的患者。

(一)发病原因

大多发生在年老有器质性心脏病的患者，常见于病态窦房结综合征及冠心病患者，也可见于心肌病，风湿性心脏病，高血压性心脏病，先天性心脏病，肺心病等，单次或两次窦房结折返也多发生在上述疾病时。

(二)发病机制

窦房结内的P细胞是慢反应细胞，除极速度慢，幅度低，激动传导缓慢，在正常情况下各群P细胞之间就存在起搏频率和传导性能差异，这种窦房结细胞群之间存在着功能上的差异，可导致细胞群之间发生不同的不应期，使窦房结在功能上形成几条传导径路，而有利于折返形成，此外，在窦房结周围尚有一个生理上介于窦房结(慢反应)和心房肌(快反应)之间的区域即窦房结结周区，结周区的结周纤维存在着功能性纵向分离的双径路，即传导性和不应期的不均一性，可成为折返的发生处，构成折返的病理基础。

在病变条件下，窦房结及结周区细胞的不应期长短差别增大，激动在这些细胞中的传导速度也会显著减慢，在心动周期的早期，这些情况可更加明显，所以适时的房性期前收缩进入窦房结后，激动缓慢地传至窦房结原先的阻滞区，如果这时该区及原先激动过的心房已脱离了不应期，便可再次激动引起窦性回波，反复循环折返即形成窦房折返性心动过速，临床表现及心脏程序刺激可以重复地诱发和终止等特点都表明这种突发突止的心动过速发生机制为折返，也可见于无器质性心脏病患者。

此病可见于任何年龄，好发年龄在40～60岁，常见于老年人，男性较多，约占60%。

心动过速发作呈阵发性，即突然发生，突然终止，每次发作持续时间不等，为几秒到几小时，发作时心率为100～200次/min，多数为100～130次/min，平均为130次/min，发作时的症状决定于发作时的心率，持续时间及伴有的基础心脏病的情况，多数伴有心悸，气短，胸闷，头昏，仅少数可伴有血流动力学障碍，常因情绪激动，紧张，运动等诱发心动过速，部分病例无明显诱因，发作频度可逐年增加，发作的持续时间随病程有逐渐延长的趋势。

中医治疗方法 　　

● 心肺气虚

临床表现：心悸，气短，乏力，活动后加重，神疲咳喘，面色苍白，舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。 　　

方药：养心汤加减(炙甘草10克，地龙15克，肉桂、五味子各5克，丹参、泽泻、黄芪各20克，茯苓、当归、太子参各30克)。 　　

用法：水煎服，每日1剂。 　　

功效：温阳益气，活血化淤，健脾利水。 　　

加减：气虚自汗者，加白术15克以益气固表;兼淤血者加桃仁、赤芍各10克以活血?淤。 　　

● 气阴两虚 　　

临床表现：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口干，面色暗红，舌红少苔，脉细数无力。 　　

方药：加味生脉饮(熟地20克，人参、麦冬各15克，白术、五味子各10克，黄芪、丹参、茯苓各30克)。 　　

用法：水煎服，每日1剂。 　　

功效：益气养阴，补血活血。 　　

加减：口干，心烦内热者，加知母15克以养阴清热;胸痹胸闷者加川芎、薤白各10克，瓜蒌20克;胁下有痞块者，加三棱、莪术各10克。 中药材查询 Breakline 窦房折返性心动过速西医治疗方法 　　

西医治疗 　　

1.药物治疗 　　

(1)β受体阻滞药：通常选用口服制剂即可。例如：普萘洛尔(心得安)10～20mg/次，3次/d，口服;阿替洛尔(氨酰心安)12.5～25mg, 2～3次/d;美托洛尔(倍他乐克)12.5～25mg，2～3次/d。β受体阻滞药对一部分病人有较好的治疗效果，服用后能够预防发作，但治疗一段时间后需增加药物剂量才能维持原来疗效。长期服用β受体阻滞药者，不能突然停药，应逐渐减量维持才能停药。 　　

(2)钙拮抗药(维拉帕米)、洋地黄、胺碘酮等药物对多数患者有稳定的疗效：①维拉帕米(异搏定)40～80mg/次，3次/d;②地高辛0.125～0.25mg/次，1次/d;③胺碘酮200mg，3次/d，口服，心动过速控制后减至200mg，1～2次/d，3天后每周服5天，1次/d，每次200mg。 　　

(3)腺苷：腺苷6mg或ATP 10mg迅速静脉推注，若用药2～3min内无效，可再按前述剂量迅速静注。ATP单剂量不宜超过30mg。腺苷对其他类型的房性心动过速终止无效。其机制不清楚。 　　

对基础性心脏病进行治疗。 　　

2.非药物治疗 射频消融术可根治SNRT。先在X线或心内超声心动图的指导下，将一支多极导管沿右心房终末嵴放置，即放在上腔静脉与右心房前侧壁的交接区域，窦房结则位于此区域中，此后诱发心动过速进行局部电位标测，当标测到局部心房电位领先体表心电图P波起始点35ms以上时，可作为放电的靶点。较好的靶点区常可记录到碎裂电位、慢电位，提示消融电极已位于窦房折返环路的缓慢传导区。靶点确定后则可低能量(10～15W)试放电，有效时可加大能量(20～30W)继续放电。 　　

窦房区域的消融靶点常接近膈神经，放电时最好给予电刺激起搏，观察有无膈肌抽动，避免消融过程中损伤膈神经引起膈肌痉挛。 　　

(二)预后 　　

通常预后良好。

1.慢性治疗期间，药物治疗可能通过直接作用于折返环，而控制其复发，药物治疗的适应证包括那些发作频繁，影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者，对于偶发，发作短暂，或者症状轻的患者可不必用药物治疗，或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。

2.要避免精神紧张和过度劳累，做到生活规律，起居有常，精神乐观，情绪稳定均可减少本病的复发。

3.忌食辛辣，刺激性食物;戒烟酒，咖啡;食宜清淡。

诊断标准

1.P′波的形态，激动顺序与窦性节律相同，频率为100～160次/min，节律可整齐也可不整齐，心动过速为突发突止。

2.适时的房性期前收缩，室性期前收缩可诱发或终止发作。

3.出现房室阻滞时，不影响窦房折返性心动过速的存在。

4.心动过速发作终止后的间歇等于或略长于窦性周期。

5.迷走神经刺激可终止发作。

1.与自律性增高的窦性心动过速的鉴别

(1)SNRT通常是窦房结有病变，而窦性心动过速是一种生理反应.也可能是某些病理状态的反映，但窦房结是正常的。

(2)SNRT是突然发作，突然终止的，发作持续时间大多很短，而窦性心动过速常逐渐发生，逐渐停止，无突发突止的特点，持续时间也长，可达几小时，几天或更长。

(3)SNRT食管心房调搏程序刺激可被诱发也可被终止，而窦性心动过速者不能被诱发和终止。

(4)SNRT经刺激迷走神经可被终止或频率明显减慢，而对窦性心动过速者仅能使其频率暂时减慢，而不能使其突然终止。

2.与非阵发性窦性心动过速的鉴别 非阵发性窦性心动过速可看成是严重而顽固的窦性心动过速，其特点是心率常更快(白天多>140次/min)，持续时间长(几个月或几年)，药物反应差，常可导致心动过速性心肌病，鉴别的方法与上述相同。

3.与心房内折返性心动过速(IART)的鉴别

(1)IART时心房相对不应期导致房内传导缓慢，而SNRT的窦房折返时无房内传导延迟的其他所见。

(2)IART时心房回波与窦性P波明显不同。

(3)心内电图记录时可见心房激动顺序与窦性P波不同。

(4)IART时改变右心房刺激部位常不能重复，而不同心房部位的刺激可重复诱发窦房折返。

4.与自律性房性心动过速(AAT)的鉴别 自律性房性心动过速有突发突止的特点，但发作时频率较快，心房P波形态与窦性P波相比变异明显，其他与上述窦性心动过速的鉴别方法相同。

5.与快-慢型房室结内折返性心动过速的鉴别 后者发作时R-P间期>P--R间期，但其P′波是从心室逆传心房，故心动过速发作前后的P-波方向相反，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联P′波倒置可与SNRT相区别。