多源性房性心动过速

多源性房性心动过速(multifocal atrial tachycardia，MAT)又称紊乱性房性心动过速(chaotic atrial tachycardia,CAT)，它是一种少见的独特的房性心律失常，成人与小儿均可患此类房性心动过速，但两者在病因等特点方面不尽相同。

(一)发病原因

1.成年人的病因 此病多见于重病，年老患者，最常见的病因如下：

(1)慢性阻塞性肺疾病：占所有病例的60%～85%，其中以慢性肺源性心脏病最常见，其病理基础可能是阻塞性肺气肿，使肺动脉压力过高，继发右心室肥厚及右心房扩大，缺血，纤维化等。

(2)心力衰竭：MAT患者常伴有心力衰竭，可高达13%～32%，心力衰竭的缺氧和血中肾上腺素水平高，可能促发MAT，伴充血性心力衰竭的冠心病患者亦易发生MAT。

(3)洋地黄中毒：尤其是肺源性心脏病伴洋地黄中毒者，更易发生MAT，并常伴有不同程度的房室传导阻滞。

(4)外科手术：特别是伴有严重并发症的有外科手术史者，如吸入性肺炎，革兰阴性杆菌败血症等。

(5)少见的病因：如低血钾，肺栓塞，高血压性心脏病，心脏瓣膜病，败血症，糖尿病，二尖瓣脱垂等，感染，代谢紊乱或服氨茶碱可加重病情。

2.儿童的病因

(1)心脏传导系统发育未成熟：新生儿出生后，心脏的传导系统尚有一个继续发育成熟的过程，在此过程中，解剖组织学和病理生理学的改变容易导致婴儿心律失常和猝死，正常心脏的胎儿，在子宫内即可发生MAT。

(2)病毒性心肌炎：新生儿期感染柯萨奇病毒后可能产生轻微和可逆的心脏病变，结果导致某些婴儿心律失常。

(3)儿童多源性房性心动过速的基础心脏病可为各种先天性心脏病，心肌病，风湿病等：有报告在用洋地黄后出现MAT，但均无洋地黄中毒反应，停服洋地黄后，MAT依然存在，故与洋地黄无关。

(二)发病机制

尚不清楚，有学者认为，由于心房内有多个起搏点交替释放冲动所致，或房内传导系统缺血，心房肌不应期长短不一，激动在房内结间束内折返并互相干扰融合而导致MAT，近年来发现在MAT发作时.常有血浆儿茶酚胺增高，促使心肌细胞内Ca2 积贮，形成Ca2 负荷过度，导致触发活动形成而产生MAT，现认为系肌袖性紊乱性心房律所致，可诱发心房颤动。

1.成年人 大多发生在65岁以上的老年人，症状主要来自原发病，而MAT主要表现为心率增快，多在100次/min以上，可达150次/分，也有低于100次/min，MAT的发作可持续数分钟，数小时，数天，甚至数月，有报告持续9年者，但常持续至2周内停止，或变为窦性心律或变为心房颤动，心房扑动，可经常反复，有64%的患者先有房性期前收缩发生，然后变为MAT，也可从窦性心律突变为MAT，约55%的MAT可转变为心房颤动或心房扑动，有时在同一导联上可记录到房性期前收缩，MAT，心房颤动或心房扑动交替出现。

2.儿童 临床特点与成人患者不尽相同：

(1)发病年龄小：月龄大多在7个月以下。

(2)同时合并呼吸道感染者多(约占患者的90%)。

(3)在伴随疾病控制后一般情况好，无心力衰竭发生。

(4)MAT多为持续性：持续时间较长，但多数能在1～4个月内自行消失。

(5)心电图显示除MAT外多数有短暂的心房扑动，而心房颤动发生甚少。

(6)抗心律失常药物疗效不明显。

(7)预后好：病死率很低。

患儿的症状以呼吸道感染症状为主，如咳嗽，气急，鼻煽，烦躁，呻吟，面色苍白，其他症状有呕吐，惊跳，晕厥等，体检：有明显的心律不齐，心音低钝，肺部啰音等。

(一)治疗 　　

治疗MAT的关键是对基础疾病的治疗以及去除诱因，例如感染、心力衰竭等诱因。一般经积极治疗，包括消炎、改善通气功能(肺心病)、纠正缺氧和电解质紊乱及心力衰竭等，大多数患者随着基础疾病的好转，多源性房性心动过速亦可恢复为窦性心律。但亦有年老、病重或伴有冠心病者，在去除各种诱因后，多源性房性心动过速仍持续存在。此时MAT的快速心室率可导致心肌缺血、低血压甚至心力衰竭。洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因等，对MAT均无明显疗效。但有人认为洋地黄有一定疗效，尤其适用于伴有心力衰竭者。对洋地黄中毒引起者，必须立即停用洋地黄。 　　美托洛尔(Metoprolol，倍他乐克，美多心安)和维拉帕米(异搏定)能抑制房内异位兴奋灶、减慢房室传导，使MAT的心室率减慢，并可使其转为窦性心律。美托洛尔系β1受体阻滞药，12.5～50mg/次，2～3次/d，口服。其对肺、支气管影响不大，但患支气管哮喘者仍应禁用。急性心力衰竭者禁用。 　　

维拉帕米口服、静脉注射均有效，口服40mg，2～3次/d，或用5mg稀释于5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注。几乎可使所有患者的心率减慢，约43%的患者可转复为窦性心律。有降低血压、加重心力衰竭等不良反应。 　　

硫酸镁及钾盐治疗也有一定疗效。 　　

此外，氨茶碱应避免使用，因其可促使肾上腺素及去甲肾上腺素的释放，导致房性期前收缩及心动过速的发生。 　　

(二)预后 　　

多源性房性心动过速因多见于病重、年老患者，除了原发病外，常伴有心力衰竭和(或)呼吸衰竭、电解质紊乱，药物治疗效果又差，所以病死率可高达50%～60%。 　　

儿童患者，由于多源性房性心动过速多可在1～4个月内自行消失，故预后比成人要好，病死率很低。 　　

研究结果表明，发现和及时诊断多源性房速具有一定的价值。心律失常并不直接造成死亡，死亡率与基础疾病的严重程度相关。

1.积极治疗原发疾病，消除诱发因素，严禁烟酒。

2.对多源性房性心动过速应服药治疗，控制发作。

3.避免精神紧张，劳逸适度，起居有常，饮食适宜。

根据病史，症状，体征及心电图表现可明确诊断。

鉴别诊断

1.心房颤动，心房扑动 多源性房性心动过速因其P′-P′间期，R-R间期及P′-R间期常不规则，易与心房颤动，心房扑动相混淆，但如能肯定异位P′波的存在，则较易鉴别。

2.室性心动过速 当伴有差异性传导的多源性房性心动过速，可似室性心动过速，如能找出每个QRS波前的异位P′波，则不难鉴别。

3.游走性窦性心律 起搏点游走在窦房结内，P波形态可有改变，但P-R间期，R-R间期相等，而多源性房性心动过速均为完全不等。

4.游走于窦房结与房室结之间的游走节律 特点是从窦房结所发出的P波为直立，逐渐变低至房室结发出为负性P波，P-R间期可小于0.12s，P波为主导心律。

此种心律失常易并发心房纤颤。