多灶性运动神经病

多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy，MMN)又称多灶性脱髓鞘性运动神经病。是近年来被认识的一种少见的脱髓鞘性周围神经疾病，1985～1986年，Parry等和Roth等人几乎同时报道了4例纯运动性神经病，其临床表现为进行性非对称性肢体无力，以远端受累为主，电生理特征是在运动神经上存在持续性多灶性传导阻滞(conduction block，CB)，而感觉神经没有或只有很轻的受累。1988年，Pestronk等首次报道此病患者血清中抗神经节苷脂GM1抗体水平升高，并对免疫治疗有反应。自此以后，多数学者认为此病不同于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)和运动神经元病，而是一种单独的疾病，称之为多灶性运动神经病。早在1982年，Lewis等就报道了5例临床和电生理特征与此相类似的运动感觉性神经病，2例经皮质类固醇治疗后症状改善，目前，多数学者认为这些病例为CIDP的变异型，它与MMN的不同点是前者有感觉神经受累，且对皮质类固醇治疗有效。到目前为止，全世界报道的MMN已超过300例。

(一)发病原因

关于本病的病因所知甚少，目前推测可能与空肠弯曲菌感染有关，已报道有3例患者在患空肠弯曲菌肠炎后出现MMN的临床表现和抗GM1抗体滴度升高，可能空肠弯曲菌的脂多糖成分(LPS)有诱导抗神经节苷脂抗体产生的作用。

至少有两点证据表明本病的发生与自身免疫有关，一是20%～84%的患者血清GM1抗体升高，二是相当一部分病人对免疫抑制药(静脉用免疫球蛋白和环磷酰胺)治疗有效。

(二)发病机制

发病机制尚不清，血清中抗神经节苷脂GM1抗体升高，应用免疫治疗可使症状有所改善，均提示此病是由免疫介导的，免疫反应的确切机制和潜在的靶抗原仍不清楚，血清抗神经节苷脂GM1抗体，抗asialo-GM1抗体在MMN时常常升高，经过治疗抗体滴度下降后，一些患者症状改善，支持此类抗体在本病的发病机制中起一定的作用，可是，鼠坐骨神经体外实验观察发现，在郎飞节处有抗GM1抗体结合，并有继发性补体激活，而神经传导检查未见异常，有一部分患者尽管对免疫治疗有反应，但其血清抗神经节苷脂抗体并不高;另一方面，在一些吉兰-巴雷综合征(GBS)，运动神经元病，感觉运动性周围神经病和CIDP患者中也可有抗GM1抗体的升高，这些发现都对这些抗体的致病作用产生疑问，这些抗体的特异性和不同的临床症状之间的相关性未被证实，因此到目前为止尚不清楚为什么相似的抗体会引起不同的疾病。

为了证实抗GM1抗体在MMN中的致病作用，在体内和体外进行了许多实验，当给予神经内注射或将神经暴露于有多灶性CB，无下运动神经元疾病的MMN患者高滴度抗GM1抗体血清时，可在体内和体外诱发出局灶性CB，但用提纯的抗GM1抗体时后者的结果未被证实，最近，用MMN患者的血清在有和没有高滴度抗GM1抗体的情况下，对体外鼠远端运动神经都可引出相似的阻断效应，提示或者是目前所用的检测抗GM1抗体的方法不够敏感，或者是MMN患者的血清成分而不是抗GM1抗体引起了CB。

MMN选择性运动神经受损害的机制尚不清楚，这可能反映了运动神经和感觉神经不同的抗原成分或不同的表达，可能是由于运动神经的GM1酰基鞘胺醇结构与感觉神经不同，因而与GM1抗体的亲和力不同有关，或者反映了运动神经和感觉神经对损伤的易感性不同，或对损伤的修复能力的差异。

在接近部分运动传导阻滞部位的运动神经活检显示，其主要病理改变为脱髓鞘和施万细胞增生形成的洋葱球样结构，无炎细胞浸润，腓肠神经活检有时可见轻度的轴突变性和脱髓鞘改变，目前仅有的3例MMN尸检资料显示均有神经根和周围神经改变，但也同时有脊髓前角神经元脱失和尼氏体溶解，2例有Bunina小体，2例有皮质脊髓束损害。

因此，有关多灶性运动神经病和运动神经元病之间的关系一直有争议，有学者认为确实存在一些病例，其神经元的核周部分和周围神经可同时受损，而不只是累及其中之一。

1.起病隐匿，少数病人可为急性或亚急性起病，好发年龄为20～50岁，男性多见，男女比例为4∶1。

2.其中90%的患者以肢体远端起病，且主要累及上肢，早期以肌无力为主，双侧可不对称，分布的区域多与桡神经，尺神经和正中神经支配的范围一致，晚期可出现肌萎缩，2/3的患者可有肌束颤动和肌肉痉挛。

3.少数病人可有一过性的肩部疼痛和轻度的感觉异常，但无肯定和恒定的感觉障碍。

4.腱反射多正常或减弱，偶见腱反射活跃，无锥体束征，脑神经和呼吸肌受累罕见。

5.神经肌电生理检查显示其特征性的改变为持续性，多灶性，部分性运动传导阻滞，后者是指在肢体的近端和远端选择两点，分别刺激运动神经，所产生的复合肌肉动作电位的幅度和面积降低，下降幅度多大于20%，有时可高达70%以上，且不伴异常短暂分散相，传导阻滞可同时发生于多条周围神经或同一条神经的不同节段，在尺神经，正中神经和桡神经容易检测到传导阻滞。

6.实验室检查有血清肌酸激酶(CK)轻度增高，少数患者脑脊液蛋白可有一过性轻度升高，20%～84%的患者血清抗神经节苷脂(GM1)抗体阳性，国内报道6例，血清GM1抗体明显升高4例，另2例轻度升高。

(一)治疗 　　

MMN是一种可治疗的疾病。大剂量环磷酰胺冲击治疗，继之以维持量口服，85%的患者临床症状获得改善，血清GM1抗体滴度明显下降。大剂量免疫球蛋白治疗MMN也有较好疗效，方法为400mg/(kg·d)，连用5天为1个疗程，用药后数小时至7天开始起效，平均2周疗效达到高峰。80%的患者有不同程度的改善，50%～60%的患者有明显改善，疗效可维持3～6周，因此多数患者需每月巩固治疗1次(2.0g/kg，分5天应用)。免疫球蛋白和小剂量的环磷酰胺联合应用可减少前者的用量。类固醇和血浆交换很少有效，类固醇甚至可加重肌无力。 　　

(二)预后 　　

MMN预后相对良好，到目前为止，只报道2例死亡的病例，均有20年以上的病程。多数患者病情缓慢发展，一些患者常因肌无力而使日常生活不能自理。可有不同时段的平台期和自发缓解期，病程为3个月～30年不等。

自身免疫性疾病尚无较好的预防办法，对临床治愈病人预防复发注意以下几点：

1.加强营养，增强体质，防止感冒。

2.练习正确的咳嗽，咳痰方法，防止肺部继发感染。

3.重症病人，生活不能自理，易产生焦虑，紧张等情绪，应进行适当心理疏导。

依据本病主要临床特点，当患者表现为以周围神经分布的慢性进行性肌无力，肌萎缩，症状左右不对称，以肢体远端受累为主，没有或有很轻的感觉症状时，应想到MMN的可能，确诊必须做神经电生理检查，本病的特征性发现是1根或多根运动神经局灶性传导阻滞而相应神经的感觉传导检查正常，其他异常如远端潜伏期和F波潜伏期的轻度延长，传导速度的轻度减低，不正常的时间离散等在运动神经上也常见到，对诊断有一定的价值。

神经电生理检查发现部分运动神经传导阻滞而感觉神经正常，是诊断MMN的必要条件，血清抗神经节苷脂GM1抗体的升高对诊断有帮助。

1.与慢性吉兰-巴雷综合征(CIDP)的鉴别 二者的神经活检病理均表现为髓鞘脱失和施万细胞增生，神经电生理检查均有神经传导速度的改变，对免疫抑制药尤其是环磷酰胺和静脉注射免疫球蛋白反应良好，二者容易混淆。

但CIDP临床上有客观而持久的感觉障碍，MMN的感觉症状少且轻微，MMN可有腱反射活跃和肌束颤动，而CIDP无此体征，CIDP的脑脊液蛋白升高明显而持久，MMN多正常或轻微升高，CIDP对泼尼松反应良好，而MMN多对泼尼松治疗无效，抗GM1滴度升高常见于MMN，很少见于CIDP，神经活检CIDP有明显的炎细胞浸润，而MMN无。

2.与肌萎缩侧索硬化症(ALS或SMA)的鉴别 MMN有时因有明显的肌无力和肌萎缩伴肌束颤动，腱反射亢进，容易与ALS或SMA混淆，运动神经活检发现脱髓鞘改变及IVIG试验性治疗有效支持MMN，磁共振光谱有皮质乙酰天冬氨酸缺失及运动皮质磁刺激发现中枢运动传导损害提示ALS。

病情可有反复，急性期有类似吉兰-巴雷综合征表现，但呼吸肌多不受累，常可因肌无力而使日常生活不能自理。