房室交接区逸搏和逸搏心律

当窦房结或心房内的激动，不能按时传到房室交接区，其间歇超过交接区组织内潜在起搏点的自律周期的时限时，此潜在起搏点即发放冲动，由此引起的一次异位心搏，称为交接区性逸搏(junctional escape)。连续3个或3个以上的交接区性逸搏即构成交接区性逸搏心律(junctional escape rhythm)。

(一)发病原因

1.交接区性逸搏的常见病因

(1)窦房结功能低下：主要系窦性心动过缓，当窦性心律频率低于交接区时，即可出现交接区逸搏，急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，在发病初期有7%～10%的患者发生交接区逸搏，心肌病，心肌炎等患者也有发生。

(2)窦性停搏：在一个较长的窦性停搏后，可发出交接区逸搏，此见于心肌炎，电击复律后，某些药物作用等。

(3)窦房传导阻滞：如心肌炎，心肌梗死，洋地黄中毒等。

(4)房室传导阻滞：主要见于三度以及二度房室传导阻滞时。

(5)房性期前收缩后窦房结暂时受抑制。

(6)室性期前收缩伴有向心房的逆行传导后：房室交接区逸搏及逸搏心律多见于中老年人，很少见于儿童。

2.交接区逸搏心律的常见病因 交接区性逸搏心律不常见，大多为暂时性的，主要继发于窦房传导阻滞，窦性停搏，明显的，很缓慢的窦性心动过缓及房室传导阻滞，其本身是房室交接区组织正常潜在的自律性功能的表现，具保护作用，洋地黄中毒，奎尼丁中毒或者应用β受体阻滞药，利血平等或者阿托品作用早期也可引起此种心律，但常见于有心脏病者，例如风湿性心肌炎或其他炎症损害窦房结或冠状动脉长期供血不足引起窦房结退行性变，也可见于心肌病，急性心肌梗死伴窦性心动过缓，传导阻滞，室内传导系统退行性变，进行心脏外科手术，电解质紊乱等患者亦可能发生这类心律失常，较持久的交接性心律失常伴有明显的窦房结功能障碍，如病态窦房结综合征等。

(二)发病机制

1.交接区性逸搏的发病机制 当窦房结或心房内的激动，不能按时传到房室交接区，其间歇超过交接区组织内后备起搏点的自律性周期的时限时，此后备起搏点即发出冲动，若由此引起一次异位心搏，即称为交接区逸搏。

2.交接区性逸搏心律的发病机制 与房室交接区逸搏相同，经典的交接区逸搏心律是指心房与心室同时由交接区组织内发出的冲动所激动的一种心律，但更常见的是仅心室受交接区组织的控制，而心房则由窦房结或房内起搏点控制，如发生于房室传导阻滞与干扰性房室分离，有时心房可以全无活动，这种心律从广义上讲常被称为交接性心律，所指的只是心室的节律。

1.交接性逸搏的临床表现 多为基础心脏病及病态窦房结综合征，窦性心动过缓，窦房传导阻滞，窦性停搏，房室传导阻滞等所致的症状，逸搏本身无明显症状。

2.交接性逸搏心律的临床表现 交接性心律本身不发生明显的血流动力学障碍，多数患者出现的症状系原发性心脏病所致，如心悸，气短等，体检心率为40～60次/min，第1心音强度无明显变化，如系过缓的交接性心律，心率<40次/min，可有头晕，心悸，晕厥等症状发生。

交接区逸搏及交接区逸搏心律是一种生理性代偿机制，当其出现时要积极寻找引起交接区逸搏及交接区逸搏心律的原发疾病，查明病因，积极治疗其原发病因，是预防此种心律失常的根本措施。

(一)治疗

1.主要针对基础心脏病等，交接区逸搏心律本身无特殊治疗。

2.过缓的逸搏心律可导致明显的血流动力学的障碍，甚至可发生阿-斯综合征、晕厥等，并使心力衰竭难以控制。当逸搏心率过慢时，可用阿托品或异丙肾上腺素使心室率增快。

3.药物中毒者应立即停药。

4.如系三度房室传导阻滞治疗无效者，应安置心脏起搏器。

(二)预后

交接区逸搏心律是一种心脏生理保护机制。它的临床意义取决于基础心脏疾病。通常认为短暂的交接区逸搏心律无明显临床意义，持久的交接区逸搏心律常提示有心肌损害。交接区逸搏心律本身无重要意义。发生于三度房室传导阻滞或窦性停搏、窦房阻滞者，一方面提示基础心脏病严重，一方面提示预后较差。偶发于窦性心动过缓者预后较好。

交接区逸搏及交接区逸搏心律是一种生理性代偿机制，当其出现时要积极寻找引起交接区逸搏及交接区逸搏心律的原发疾病，查明病因，积极治疗其原发病因，是预防此种心律失常的根本措施。

诊断标准

交接区逸搏本身是一种继发的生理现象，具有保护作用，过早(短于1.0s)或过晚(超过1.5s)出现的交接区逸搏，其本身即具有病理意义，要熟悉逸搏及逸搏心律的特征对正确诊断有重要意义。

1.与主导节律的周期相比为延迟出现，逸搏周期大于一个窦性心动周期，频率大多为20～60次/min。

2.逸搏周期：在同一时间内逸搏周期一般是固定的，逸搏周期时间相等，在Holter检查中发现，在不同状态，不同时间内发生的逸搏，其周期可有变化，此不同于常规心电图上所见。

3.在同一时间，同一状态下逸搏心律的节律是规则的，但也可不规则，逸搏心律伴不齐。

4.对于逸搏与逸搏心律出现的时间，有房室传导阻滞者，任何时候均可出现，无房室传导阻滞而窦房结起搏与传导功能良好者，主要发生于晚间睡眠及午休时，而活动状态与清醒状态下少见。

5.逸搏与逸搏心律缺乏传入性阻滞，一旦窦性心率>60次/min，逸搏与逸搏心律起搏点便被抑制，因此，两者均属于被动性心律。

鉴别诊断

1.交接区逸搏心律与房性逸搏心律的鉴别 交接区逸搏心律P--R<0.12s，可发生于窦性停搏;而房性逸搏心律P--R>0.12s，一般不发生在窦性停搏。

2.交接区逸搏心律伴室内差异性传导与室性逸搏心律鉴别 交接区逸搏心律伴室内差异性传导时的心室率为40～60次/min，QRS波呈轻度畸形，多呈右束支传导阻滞图形，时限<0.11s，多无室性融合波，室性逸搏心律时，心室率在20～40次/min，QRS波宽大畸形，多呈单相或双相，时限>0.12s，可有室性融合波。

3.交接区逸搏心律与加速的交接区逸搏心律的鉴别 前者心室率为40～60次/min，是房室交接区的被动心律;而后者心室率为70～140次/min，是房室交接区的主动心律。

4.交接区逸搏心律与交接区并行心律的鉴别 前者由于起搏点周围无保护性传入阻滞，易被引起节律重整;而后者因其起搏点周围存在着传入性保护性机制，一般不出现节律重整，而且其交接区并行心律性期前收缩的长R--R-间期是短R-- R-间期的整数倍数，而前者无此规律。

5.伴有逆行P′波的交接性逸搏与窦房结-交接区游走心律的鉴别 后者的节律点特点是窦房结的起搏点逐渐移动到房室交接区，故P波形态是由窦性P波逐渐移行到逆向性P′波，而前者在一系列的窦性P波之后，突然出现1～2个逆行P′波后又呈窦性P波，并非移行。

较长时间的交接性逸搏心律，心室率过缓时，可出现晕厥，低血压等并发症。