放射性肾炎
科室:其他科室,
症状:蛋白尿|氮质血症|恶心|腹泻|高血压|管型尿|呼吸急促|疲乏|
放射性肾炎(radiation nephritis)是大量接受放射性照射之后发生的慢性间质性肾炎,引起发病的照射量常在2500rad(25Gy)以上,属于非炎症性缓慢进行的肾脏疾病。
(一)发病原因
腹部脏器的肿瘤,因接受深部放射线照,而又未能对肾脏进行任何防护,一般在5周内肾脏所接受的照射剂量超过2300R时(1R=2.58×10-4C/kg),即可导致本病。
(二)发病机制
急性期的发病机制,推测与放射线照射后引起的血管内皮细胞损伤及坏死,导致的缺血,释放的肾素和血管紧张素Ⅱ所致的高血压及弥散性血管内凝血有关。
慢性放射性肾炎的发病与急性类似,只是病变较轻,缺血过程较缓慢;或者由急性期迁延不愈而衍变而来。
肾损害的严重程度与照射剂量的大小呈正相关,接受照射剂量较小者,其潜伏期较长,多表现为无症状蛋白尿或轻度高血压和肾功能损害。
1.急性放射性肾炎 常于接受放射线照射后6~12个月才出现明显肾炎症状,其原因未明,在潜伏期,可有轻度蛋白尿和高血压,发病常较急骤,病者出现呼吸急促,头痛,食欲不振,恶心,呕吐和极度疲倦,此后出现水肿,中度或重度高血压,心力衰竭,贫血,蛋白尿(多数<2g/d,但偶可高至4~5g/d),可有管型尿和镜下血尿,并有进行性氮质血症,症状与急性肾炎综合征相似,但放射性肾炎起病比急性肾炎缓慢,尿内无红细胞管型,急性放射性肾炎预后恶劣,常死于恶性高血压和(或)慢性肾衰,存活者常发展为慢性放射性肾炎,病死率可高达50%。
2.慢性放射性肾炎 可从急性放射性肾炎发展而来,或接受放射性照射经数年甚或10年后发现慢性放射性肾炎,早期常无明显的急性放射性肾炎病史,其临床表现有些病例类似慢性肾炎,表现为无症状蛋白尿,有些病例可发生肾病综合征,肾功能有不同程度损害,可出现或不出现高血压,慢性放射性肾炎临床表现为慢性肾小球肾炎时,常见症状有蛋白尿,低渗尿,贫血,高血压和缓慢进展的尿毒症,失盐可以是主要表现,可在病程的任何时候并发恶性高血压,腹膜后硬化可阻断一侧或双侧输尿管而加重肾功能衰竭和失盐,可同时存在放射性肠炎,腹泻可导致蛋白质和电解质丢失。
3.高血压 在接受放射线照射数年后,出现原因不明的高血压,不伴有肾衰,可为良性,或一开始就为急进性和恶性高血压,其原因可能仅为单侧肾缺血所致,急进性和恶性高血压的死亡率很高,主要与高血压严重程度有关。
4.单纯性蛋白尿 某些轻症可只有单纯性蛋白尿,若干年后才缓慢发展至肾脏缩小和慢性进行性肾功能衰竭。
最有效的治疗是预防,包括对肾脏的防护和对放射剂量的认真掌握和限制。隔离接触可减轻放射损害。
中医上对于肾炎的认知是肺、脾、肾三脏受病,三脏之中,重点在肾,须及时治疗,当水肿消退后,尚须抓紧时机,善自调治,才能巩固疗效,免除后患。而对于中医治疗肾炎,我们需摸清:
据临床体会,肾炎由于脾肾两虚。水湿泛滥者为多,水肿消退后,余邪未清,脾肾阳虚一时难以恢复,而蛋白尿长期不易消失,多数患者尚有腰部酸痛,食欲不振,面黄体倦等诸多症状。在治疗用药上。应着重培补脾肾为主,兼清余邪。
肾炎,是以肾脏病变为主的变态反应性疾病。中医认为本病是肺、脾、肾三脏受病,三脏之中,重点在肾,须及时治疗,当水肿消退后,尚须抓紧时机,善自调治,才能巩固疗效,免除后患。笔者根据临床体会,肾炎由于脾肾两虚。水湿泛滥者为多,水肿消退后,余邪未清,脾肾阳虚一时难以恢复,而蛋白尿长期不易消失,多数患者尚有腰部酸痛,食欲不振,面黄体倦等诸多症状。在治疗用药上。应着重培补脾肾为主,兼清余邪。
健脾益气肾炎经过治疗,水肿消退后,邪去正虚,脾气受损,临床常表现四肢倦怠、食欲不振、腹胀便溏、面黄少华、苔白、脉细缓、尿检异常。治以健脾益气。药用党参、白术、山药、黄芪、芡实、莲子肉各15克,砂仁3克,苡仁30克,茯苓、陈皮各10克,红枣15枚,水煎服。若脘闷腹胀,加厚朴花 10克,枳壳10克;四肢怕冷加桂枝10克。
温补肾阳 肾炎的病位,主要在肾。肾主水,藏精,为先天之本,五脏六腑之精统藏于肾。慢性肾炎,当水肿消退后,常表现肾阳不足,尿检有蛋白,症见面色灰黯、腰膝酸软、怯寒肢冷、夜尿频多、舌淡苔白、脉细无力等。治宜温补肾阳。药用杜仲、补骨脂、山萸肉、菟丝子、覆盆子、仙灵脾、五味子、巴戟肉各10克,金樱子、芡实、熟地各15克,水煎服。另用金匮肾气丸(中成药)。每次8粒,每日服3次。
滋阴益肾肾炎患者,常因利水太过,津液耗伤,肾阴受损,不少的患者,水肿消退后,往往出现伤阴症状。常表现头晕眼花、面花潮红、耳鸣目涩、虚烦失眠、腰膝酸软、手足心热、口燥唇干、血压增高、舌红少苔、脉细数、尿检有少量蛋白。治宜滋阴益肾。药用生熟地、山萸肉、枸杞子、北沙参、麦冬、怀牛膝、丹皮、当归、五味子各10克。方中酌加健脾调胃之药,使滋而不腻,补而不滞。若尿中带红加小蓟15克;血压偏高加珍珠母30克、钩藤10克。
驱邪化湿肾炎水肿消退后,湿热虽除,而余邪末清,湿未化。温为阴邪,其性重浊黏腻,不易骤除。临床常见胸中烦闷或有发热、大便干结、小便短赤,或混浊,或尿时涩痛,舌苔腻黄,脉濡数,尿检有蛋白、红细胞。治宜清化湿热。驱除余邪。药用苍术、黄柏、泽泻、茯苓、滑石各10克,白茅根、苡仁、车前子各20克,蒲公英15克、木通5克,水煎服。若大便干结或不畅加生大黄8。克;呕吐加法半夏、竹茹各10克;血尿加生地20克,小蓟20克。
(一)治疗
1.一般治疗 包括维护肾功能、降压及对症治疗。急性放射性肾炎的治疗包括控制高血压,处理充血性心力衰竭和治疗尿毒症。 由于慢性放射性肾炎的病理损害是不可逆的,其治疗主要是对症处理和支持治疗,对慢性肾功能衰竭行常规治疗。滴注肾上腺素能通过收缩组织血管而减轻损害,肿瘤血管对该药缺乏反应性,因此放射治疗的效果不受该药影响。细胞增殖抑制剂 可保护皮肤,但对肾脏无保护作用。
控制高血压是十分重要的,尤其在急性阶段或恶性高血压病例,常用扩血管药和利尿药。高血压对前述治疗可能无反应,必要时需对肾炎和肾缺血发生在单侧或双侧作出诊断(单侧肾炎和肾缺血常无血浆肾素活性增加),对症处理。
2.其他治疗 对心衰的处理,保持水、电解质平衡,保证营养,发现有原位肿瘤或纤维化导致的外来压迫性梗阻时作相应处理,发生泌尿系感染时及时行抗感染治疗。
3.手术治疗 如有证据表明是单侧肾炎和肾缺血,且有恶性高血压表现时可考虑单侧肾切除,这样可消除恶性高血压;有报道做病变侧肾切除患者的高血压症状可痊愈。
4.透析治疗 尿毒症时给予透析治疗。
(二)预后
接受射线照射后2.5~5年可有良性高血压出现,高血压伴不同程度蛋白尿,预后一般尚可。恶性高血压者依其发生的时间分早期恶性高血压,若在接受治疗18个月所发生者称晚期恶性高血压。多由放射线所致的肾动脉狭窄引起。此类急性期病人病死率约50%,预后的优劣主要决定有无急进性高血压。
最有效的治疗是预防,包括对肾脏的防护和对放射剂量的认真掌握和限制,隔离接触可减轻放射损害。
诊断标准
根据临床分型,实验室检查及肾区接受放射线照射病史可做出本病诊断。
1.急性放射性肾炎
(1)潜伏期:接受放射线照射后6~12个月,儿童患者可短于6个月。
(2)前驱期:血压升高,贫血,心脏扩大,检查可发现蛋白尿。
(3)临床期:一旦症状出现,即迅速发展为极度疲乏,食欲不振,水肿,顽固性贫血,高血压;化验检查有BUN,Scr升高;进入临床期后化验可有中度以上的蛋白尿,血尿少见。
2.慢性放射性肾炎
(1)潜伏期:可由急性期衍变而来,部分患者也可在接受放射性照射若干年后才发病,呈慢性经过。
(2)临床期:主要症状有贫血,高血压,水肿;化验见蛋白尿,管型尿,低渗尿及肾功能受损的表现。
3.单纯性(无症状)蛋白尿 轻症患者仅有轻微的无症状蛋白尿,一般情况下肾功能可保持正常。
4.良性高血压 接受射线照射后2.5~5年,高血压伴不同程度蛋白尿,预后一般尚可。
5.恶性高血压 依其发生的时间分早期恶性高血压,若在接受治疗18个月所发生者称晚期恶性高血压,多由放射线所致的肾动脉狭窄引起。
注意与以下疾病鉴别:
1.与恶性肿瘤所引起免疫性肾炎鉴别。
2.与淀粉样变肾损害鉴别。
本病主要并发症为恶性高血压,肾小管坏死,心衰和尿毒症。