肺良性淋巴细胞血管炎和肉芽肿病

良性淋巴细胞血管炎和肉芽肿病(benign lymphocytic angiitis and granulomatosis，BLAG)于1977年由Saldana等提出，它是一种类似Wegener肉芽肿及淋巴瘤样肉芽肿病的疾病，其病变存在于皮肤及呼吸道，皮肤病变主要表现为慢性反复发作的脂膜炎。

(一)发病原因

病因不明。

(二)发病机制

病理检查可见肺泡结构消失，其内有边界不清的肉芽肿，血管炎以血管为中心和侵入血管的细胞浸润性损害为主，浸润细胞有正常淋巴细胞，浆细胞，组织细胞，异形淋巴细胞样及浆细胞样细胞，网状内皮细胞，异形细胞的形态呈有丝分裂，与淋巴增生性疾病相同，偶见大的淋巴细胞，部分小血管可因淋巴细胞浸润后阻塞而引起肺局部栓塞和坏死，但此类情况很少见。

病人无特异性的临床表现，初期有全身乏力不适，继而出现发热，咳嗽，胸闷等症状，咯血较其他肉芽肿性疾病罕见，胸片中80%病人肺部可见大小不等的多发结节样阴影，约20%病人胸片为孤立性结节或浸润性病灶，部分病人可见空洞改变;病人血沉(ESR)，C-反应蛋白(CRP)和血清免疫球蛋白可升高，个别病人血中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性，抗体类型与Wegener肉芽肿类似，属于C-ANCA。

本病以男性多见，发病年龄31～74岁，平均为57岁，除皮肤病变外，肺外受侵罕见，病人无特异性的临床表现，初期有全身乏力不适，继而出现发热，咳嗽，胸闷等症状，咯血较其他肉芽肿性疾病罕见，胸片中80%病人肺部可见大小不等的多发结节样阴影，约20%病人胸片为孤立性结节或浸润性病灶，部分病人可见空洞改变;病人血沉(ESR)，C-反应蛋白(CRP)和血清免疫球蛋白可升高，个别病人血中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性，抗体类型与Wegener肉芽肿类似，属于C-ANCA。

BLAG的确诊有赖于肺活检，病理检查可见肺泡结构消失，其内有边界不清的肉芽肿，血管炎以血管为中心和侵入血管的细胞浸润性损害为主，浸润细胞有正常淋巴细胞，浆细胞，组织细胞，异形淋巴细胞样及浆细胞样细胞，网状内皮细胞，异形细胞的形态呈有丝分裂，与淋巴增生性疾病相同，偶见大的淋巴细胞，部分小血管可因淋巴细胞浸润后阻塞而引起肺局部栓塞和坏死，但此类情况很少见，本病需要与淋巴瘤样肉芽肿，Wegener肉芽肿病等相鉴别，缺乏坏死改变是本病与Wegener肉芽肿的主要鉴别点。

(一)治疗

BLAG的治疗与其他肉芽肿性疾病类似，即需要应用免疫抑制剂和糖皮质激素联合治疗，所不同的是通过此类治疗，病人可获得一次性痊愈而且不需要反复治疗，据报告有一组病人经治疗痊愈后随诊11～24年均正常存活且疾病再未发作。

1.对症治疗 BLAG病人的对症治疗常常是针对其合并症的处理，例如咯血、感染、咳嗽、呼吸困难等。

(1)咯血：BLAG病人咯血较少见，一般属于中、小量的咯血，临床可以应用酚磺乙胺1.5～2.0g 氨甲苯酸0.3～0.6g/d、氨甲环酸1.0～2.0g/d加入葡萄糖液中静滴，也可肌内注射卡巴克洛20mg/d及K族维生素，严重病人可静滴和(或)肌注巴曲酶1～4U/d，一般无需应用脑垂体后叶素及输新鲜全血;自然，在治疗原发病过程中应用免疫抑制剂和激素时上述治疗疗效更佳。

(2)肺部感染：BLAG病人合并肺部感染者常见，尤其是在应用细胞毒性药物和激素时，有些病人即因感染出现症状而入院。入院时感染多为社会获得性，随着针对BLAG治疗的应用，感染则逐渐转为院内获得性的细菌或真菌感染，感染的治疗应遵循梯级用药的原则，在病原菌未明时，应选择广谱抗生素，一旦确定了病原菌，则应根据药敏试验结果选用针对性的抗生素或抗真菌药。

2.针对性治疗 BLAG的针对性治疗经历了一个探索的过程。起初根据肺间质疾病的治疗经验，单纯应用泼尼松等激素治疗，病情也能获得缓解但不能痊愈，且易反复，副作用多。后根据其病理特点，用抗肿瘤细胞毒性药物如苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤治疗，取得了良好的效果，被定为BLAG的基本治疗。目前的治疗包括以下几点。

(1)轻、中度病人：单独口服细胞免疫抑制剂即可，主要是烷化剂。

①苯丁酸氮芥(Chlorambucil)商品名：瘤可宁(LEUKERAN)本品对淋巴组织有较高的选择性抑制作用，使用方法：口服：3～6mg/d，早饭前1h或晚饭后2h服用，持续服用至疗效出现后1周开始减量，这一过程约需要1～3个月，总量为350～500mg。

②硫唑嘌呤(Azathiopurine)通常不作为首选药物，在病人不能耐受苯丁酸氮芥或单用皮质激素无法控制时使用。用法：口服：1～4mg/d，总量100mg，连用1～3个月后改维持量0.5～2mg/d，维持治疗6～12个月。

(2)中、重度病人：需免疫抑制剂与皮质激素联合应用。常用组合为环磷酰胺 泼尼松。用法如下：

①环磷酰胺：口服：1～2mg/(kg·d)，最大5mg/(kg·d)，应用3～6个月。病人缓解后仍应维持治疗至满1年，剂量递减，每2～3个月减25mg。

②泼尼松：口服：1mg/(kg·d)，最大量：80mg/d，见效后则应逐月递减，至6个月时降至10mg/d。

③维持治疗：对环磷酰胺不耐受的病人维持治疗可改为硫唑嘌呤[2mg/(kg·d)] 泼尼松(5～10mg/d)维持应用6～12个月。

(二)预后

此病属于良性病变，预后良好。

1.年龄>60岁及肾功能中度以上受损者，环磷酰胺剂量降至25mg/d。

2.如血白细胞总数<4.0×109/L或中性粒细胞<2.0×109/L，则立即停用免疫抑制剂。

3.皮质激素开始用量要大，维持使用时可换用常效制剂或日间高低剂量交替使用。

本病需要与淋巴瘤样肉芽肿，Wegener肉芽肿病等相鉴别，缺乏坏死改变是本病与Wegener肉芽肿的主要鉴别点。

可阻塞血管造成炎症，梗死和坏死。