肺鼠疫
科室:传染病科,
症状:发绀|腹泻|肝脾肿大|高热|寒战|呼吸困难|呼吸衰竭|咳嗽|
鼠疫(plague)是由鼠疫杆菌引起的啮齿动物中自然疫源性疾病,在一定条件下通过疫鼠、疫蚤传染人,造成人间的鼠疫,本病起病急剧,病情严重,传染性强,病死率高,临床上以急性淋巴结炎最常见,其次是败血症,肺炎,脑膜炎和皮肤型鼠疫。
(一)发病原因
鼠疫杆菌属肠杆菌科的耶尔森菌属,为革兰阴性小杆菌,无鞭毛,无芽孢,有荚膜,兼性需氧,鼠疫杆菌含有多种抗原,与致病性和免疫性有关的有F1,T,V 3种:
1.F1抗原病菌的荚膜抗原,为一种糖蛋白,有高度特异性,已广泛用于血清等诊断。
2.T抗原中的鼠毒素,仅对鼠类有毒性,而细胞壁内的脂多糖内毒素则可引起人体热,播散性血管内凝血,补体激活和组织病变。
3.V和W抗原由质粒介导,仅存在于毒型菌株,保护病菌能在单核巨噬细胞内繁殖。
鼠疫杆菌对外界抵抗力弱,特别对热和干燥敏感,日晒和常用消毒剂均可杀灭,耐寒冷,在脓液,痰和土壤可存活1年以上。
(二)发病机制
鼠疫杆菌多自皮肤侵入人体,经淋巴管至淋巴结,引起原发性出血性坏死性淋巴结炎,病菌释放毒素可引起全身毒血症状,病菌可进入血液循环,并在其内大量繁殖引起败血症,可有感染性休克,播散性血管内凝血,病菌从呼吸道侵入则引起原发性肺鼠疫,出血性支气管炎和坏死性肺炎,出血坏死性肺门淋巴结炎和纤维素性出血性胸膜炎。
潜伏期短,一般3~5天,原发性肺鼠疫为数小时到3天,起病急,高热伴畏寒,寒战,全身毒素症状,淋巴结肿大,可有呕吐,腹泻,肝脾肿大及出血表现,肺鼠疫多由腺鼠疫血行播散引起,少数为原发性吸入性肺鼠疫,咳痰为脓血痰,胸痛,咯血,呼吸困难,发绀,肺部体征少,可有少量湿啰音及胸膜摩擦音,体征与病情严重程度不一致为本病之特征,如抢救不及时,可出现意识障碍,多死于休克及呼吸衰竭,因病死后全身皮肤呈黑紫色,故有“黑色病”之称。
1.疑似病人均应报告疫情,肺鼠疫须严格呼吸道隔离至痰菌阴性,控制鼠间鼠疫。禁止探视及病人互相往来。病人排泄物应彻底消毒,病人死亡应火葬或深埋。接触者应检疫9天,对曾接受预防接种者,检疫期应延至12天。
2.消灭动物传染源:对自然疫源地进行疫情监测,控制鼠间鼠疫。广泛开展灭鼠爱国卫生运动。旱獭在某些地区是重要传染源,也应大力捕杀。
3.切断传播途径: 灭蚤以切断传播途径,对猫、狗,家畜等也要喷药。
4.进入疫区的医务人员,疫区居留者及鼠疫实验室工作人员应在2周前接种菌苗,有效期1年,接触病人者可用药物预防。链霉素每天1g肌注,或磺胺嘧啶4g/d分,4次口服。预防接种常用为EV无毒株干燥活菌苗,皮肤划痕法接种,即2滴菌液,相距3-4cm。2周后可获免疫。
治宜清血热、解疫毒,兼以活血化瘀。
(一)治疗
本病发病急,病情重,进展迅速,传染性强。必须早发现,早诊断,早隔离,早治疗。
1.消毒隔离 严格隔离,病区内必须做到无鼠无蚤。入院时对病人做好卫生处理(更衣、灭蚤及消毒)。病区、室内定期进行消毒,应用漂白粉或来苏液彻底消毒病人排泄物。医护人员有严密的自身防护措施如:穿连衣裤的“五紧”防护服,戴棉花沙布口罩,穿第筒胶鞋,戴薄胶手套及防护眼镜。
2.病原治疗 早期应用有效抗生素是治疗的关键。传统常用药物包括链霉素、四环素和氯霉素。
链霉素是首选药物,成人剂量每天30mg/kg,分2次肌注或首剂1g肌注,后改为0.5g,1次/6h。严重病例首次1g,后改为0.5g,1次/4h,病情好转后改为1次/6h。链霉素可与磺胺类或四环素等联合应用,以提高疗效。疗程一般7~10天,甚者用至15天。
四环素对链霉素耐药时可使用。轻症者初二日,每日2~4g,分次口服,以后每日2g;严重者宜静脉滴注,第1次0.75~1g,每日2~3g,病情好转后改为口服。疗程7~10天。
氯霉素每天60mg/kg,分4次口服或静滴,疗程同上。
目前最有效的抗生素为头孢曲松和环丙沙星,单一药物有效。
3.对症支持 急性期绝对卧床,足量补液以利于毒素排出。补液、输血或血浆。毒血症状严重者可短期应用肾上腺皮质激素治疗。呼吸困难、循环衰竭者应予以吸氧,纠正休克。淋巴结肿大在局部应用5%鱼石脂乙醇外用,脓肿形成可切开引流。注意保护心肺功能,有心衰或休克者,及时强心和抗休克治疗;有Dic者采用肝素抗凝疗法;中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素。
(二)预后
肺型鼠疫患者在未接受特效治疗时几乎无一幸免,如及早积极处理,则可转危为安。如抢救不及时可出现意识障碍,多死于休克和呼吸衰竭。
疑似病人均应报告疫情,肺鼠疫须严格呼吸道隔离至痰菌阴性,控制鼠间鼠疫,灭蚤以切断传播途径,加强个人防护,疫区居留者及鼠疫实验室工作人员应在2周前接种菌苗,有效期1年,接触病人者可用药物预防,链霉素每天1g肌注,或磺胺嘧啶4g/d分,4次口服。
根据流行病学资料,临床上有发热,全身毒血症状,急性淋巴结炎或咳嗽,胸痛,咳血痰,呼吸困难等表现应怀疑为鼠疫,确定有赖于病原学检查出鼠疫杆菌和(或)检测血清特异性F1抗体,效价≥1∶100或双份血清抗体效价增高4倍以上。
肺鼠疫须与其他肺部炎症鉴别,如大叶性肺炎,肺炭疽,钩端螺旋体病肺出血型及支原体肺炎。