肺炎链球菌性肺炎

据部分调查，病原菌以肺炎链球菌第1，2、3、4，6、7、8，12、14、18及19型最常见，儿童则以1、6、14，18、19及23型为多。带菌者为主要传染源，病人的传染源作用很小。病菌经由鼻咽分泌物排出，以飞沫方式传播，密集人群偶有爆发流行，一般多系散发。四季均有发病而以冬春较多，男性发病多于女性。继发性肺炎多见于儿童、老年及慢性病人，正常人体上呼吸道存在防御屏障，故不易感染。一旦屏障受损，防御功能减退则可发病。如上呼吸道病毒感染可增加黏液分泌、抑制纤毛上皮的功能及吞噬细胞的作用，麻醉可减弱会厌反射以致误吸胃内容物及鼻咽含菌分泌物，心力衰竭，感染性休克，胸部外伤可使肺泡内水分积聚，支气管癌、支气管扩张及肺脓肿等可引起支气管阻塞，引流不畅，均可诱发本病。

(一)发病原因

本菌呈矛头状，常成对排列，故亦可称为肺炎双球菌，在液体培养中可呈短链状，在固体培养基上菌落周围可出现草绿色环，菌落中部可因自溶酶的作用而呈脐状或火山口状，用基因分类法本菌属于第三群，即轻型链球菌群，本菌有三种抗原，由脂类和磷壁酸(teichoic acid)组成的细胞膜为F抗原，无特异性，肽聚糖(peptidoglycan)，磷壁酸和磷酸胆碱组成的细胞壁为C多糖抗原，有种属特异性，为各型肺炎链球菌所共有，荚膜多糖抗原具有型特异性，目前已有90个血清型，美国称为1，2，3……90，而Danish则依据抗原的相似性命名，将最先发现者称为F(first)，其后发现者为A，B，C等，例如有19A，19B和19C，它们在美国的命名中则相应为19，57，58和59，荚膜可抵抗宿主的吞噬作用，为本菌的重要毒力因子，此外本菌可产生自溶素(autolysin)，肺炎球菌溶血素(pneumolysin)，神经氨酸酶(neuramindase)，以及细胞表面蛋白A，表面黏附蛋白A，胆碱结合蛋白等，在感染过程中均有一定的致病作用。

本菌对外界环境中的物理和化学因素抵抗力不强，阳光直射下1h可杀灭，目前常用的消毒剂如0.2%聚维酮碘(碘附)溶液，含氯消毒剂(含有效氯500mg/L)中10min可杀灭，但在无阳光的干燥痰中可存活1个月以上。

(二)发病机制

正常人鼻咽部虽有带菌但多不发病，气管黏膜的纤毛，肺泡中的巨噬细胞可将入侵的细菌清除，但当机体防卫功能减低时，则细菌得以定植，繁殖，引起局部组织的炎症反应，导致肺部出现实变性病变;如细菌进入血流，引起败血症，透过血-脑屏障引起化脓性脑膜炎;偶亦可发生心内膜炎，骨关节炎等化脓性反应，在发病的过程中最主要的机制是本菌能在宿主组织中大量繁殖并引起强烈的化脓性炎症反应，肺炎链球菌的表面蛋白A，黏附蛋白A和胆碱结合蛋白等，可使细菌黏附到宿主上，神经氨酸酶可裂解黏膜细胞的唾液酸，使细菌得以定植，荚膜多糖可抵抗宿主的吞噬作用，细菌可大量繁殖，其自溶素可将细胞壁的磷壁酸和肽聚糖释放出来，激活补体(经典的和旁路的途径)，肺炎球菌溶解素亦可激活补体的旁路途径，从而引起强烈的炎症反应，不但出现组织充血，水肿，炎性细胞和纤维蛋白的渗出，而且伴有白细胞介素-1，肿瘤坏死因子α等的大量产生，加重炎症反应，病情的轻重和炎症反应程度密切相关。

潜伏期1～2天，起病前多数有上呼吸道感染病史，也可发生在健康的青壮年，但常有受寒，淋雨史，骤起剧烈寒战，发热，剧烈的胸部刺痛或刀割样疼痛，常随咳嗽及呼吸加重，以致患者好卧向患侧，限制该侧胸廓运动以减轻胸痛，严重者延及膈面胸膜，则胸痛牵涉下胸，上腹或肩部，有刺激性干咳，可有少量黏痰，带血或呈铁锈色，病变广泛则有气急及发绀，重症常伴有呕吐，腹胀，黄疸，肌痛，衰弱，少数可见血压下降及休克，胸部体征病初可不明显，实变期可有叩诊浊音，听诊支气管呼吸音，语颤增强，湿性啰音;胸膜发炎，则有胸膜摩擦音及局部胸壁压痛，如见器官移位则提示肺不张(移向患侧)或胸腔积液(移向健侧)，如见颈静脉怒张，肝大，则提示合并心力衰竭，外周血象：白细胞计数常增至(20～30)×109/L，中性粒细胞达80%，伴核左移及中毒颗粒，老弱患者白细胞计数可不增多。

(一)治疗

1.抗菌治疗 应尽早开始。青霉素水剂80万～200万U每12小时肌注1次;如有休克可改静脉注射，疗程至少1周，或至体温降达正常后72h为止。停药过早，易致复发。如病人能口服而不适于注射给药，可先予一针普鲁卡因青霉素，继以口服青霉素V，至少250mg，每6小时1次。青霉素治疗疗效显著，菌血症经数小时即被清除;半数以上病人在48h内体温可骤降至正常，不久又复起低热，持续数小时至数天再降至正常;另一半则退热较缓，经4～7天才正常。如患者对青霉素治疗反应不佳，应考虑是否存在下列原因：

①并发脓胸、心内膜炎、脑膜炎、肿瘤导致肺化脓症;

②其他病菌所致肺炎，或病原菌耐药(1977年南非出现广谱耐药肺炎链球菌菌株，须注意)。

③青霉素过敏所致药物热;

④诊断错误。有时开始治疗有效，继续治疗则无效。可能由于存在两种菌株混合感染，一种敏感，另一种不敏感。此时即应复查病菌种类及其对抗菌药物的敏感度。患者原有慢性肺病者，此种混合感染较多见。对青霉素过敏者可改用其他抗菌药物治疗。

①头孢噻吩：1g，每4h肌注或静注有效，但偶见有与青霉素交叉过敏性，宜在用药前用头孢噻吩作过敏试验，以排除过敏可能。

②头孢唑林：0.5g，每6h肌注或静注。

③红霉素：0.25g，每6h一次口服。对红霉素耐药者极少见。

④对四环素耐药的肺炎链球菌菌株已超过5%，除非确知当地菌株对四环素敏感，否则不能采用。⑤肺炎链球菌对庆大霉素敏感性不高，一般不用。

2.支持对症疗法

①卧床休息，流食，好转后渐改半流食或软食。

②补充液体及电解质，使尿比密维持在1.020以下。

③休克患者应给氧、补充循环血容量，纠正酸中毒;病情较重者可静脉注射0.3%过氧化氢，静脉注射或滴入酚妥拉明、山莨菪碱、阿托品或异丙肾上腺素，以改善微循环;不可盲目大量给予升压药。下列病例预后较严重，应予重视：老年及婴幼儿;治疗延误者;第2、3型肺炎链球菌感染;多叶病变;白细胞计数明显减少;败血症;对流免疫电泳法在血中查出荚膜多糖抗原;明显黄疸;并发休克、心内膜炎、脑膜炎;晚期妊娠;原发慢性心、肺、肝、肾疾患及细胞免疫功能低下者;酗酒及发生震颤、谵妄患者。恢复后3～4周应予胸部X线复查。

(二)预后

下列病例预后较严重，应予重视：老年及婴幼儿;治疗延误者;第2、3型肺炎链球菌感染;多叶病变;白细胞计数明显减少;败血症;对流免疫电泳法在血中查出荚膜多糖抗原;明显黄疸;并发休克、心内膜炎、脑膜炎;晚期妊娠;原发慢性心、肺、肝、肾疾患及细胞免疫功能低下者;酗酒及发生震颤、谵妄患者。

病人传染性不强，通常不予隔离，接触者一般无须特殊处理，对于4岁以下体弱幼儿，细胞免疫功能低下者如镰状细胞性贫血患儿，可短期应用青霉素预防，有些地区自1978年起已开始供应多价肺炎链球菌荚膜多糖疫苗，适用于2岁以上的体弱有病患儿，特别是无脾者，镰状细胞性贫血，肾病综合征，慢性心肺病及免疫功能低下者，注射后能产生型特异保护性免疫力达数年。

诊断标准

1.X线胸部检查 病初仅见肺纹理增多，实变期则呈典型大片浓密阴影，多数自右中叶或一侧下叶开始，大多限于一叶，少数可限于单—肺段，偶见叶间隙膨出。

2.病原学检查

(1)细菌学检查：痰，咽拭子涂片及培养，查见肺炎链球菌，可通过胆汁溶血试验，血清学反应，葡萄糖发酵反应，乙基氢化羟基奎宁敏感试验与α溶血链球菌鉴别，如痰量少或混有杂菌而分离困难，可将检材注入小白鼠腹腔，于濒死时取心血及腹腔浸出液做培养，可得纯培养，必要时可做荚膜肿胀试验，沉淀，凝集等方法以鉴定菌型。

(2)血清学诊断：取痰，血及体液以对流免疫电泳法检测特异性多糖抗原，有助于诊断;即使已接受抗菌治疗，亦可测出。

鉴别诊断

1.其他细菌性肺炎 本病与肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)，金葡菌，A群链球菌等所致肺炎临床鉴别不易，通常均须通过痰液的病原学检查方能确诊。

(1)肺炎杆菌肺炎：痰量多，典型者呈棕红色胶冻状，X线早期呈大片絮状，浓淡不同阴影，双侧多见，变化迅速，病灶呈蜂窝状，有空洞或肺大泡形成，易有气胸或脓胸是其特色。

(2)肺结核：起病徐缓，中毒症状轻微，痰白色黏性或少量脓性，病变部位以上肺野居多，中叶次之，下叶少见。

(3)支气管肺炎：如鹦鹉病。

(4)立克次体肺炎(如Q热)：均无寒战，血痰，剧烈胸痛及显著的白细胞增多，胸部体征多不明显。

(5)土拉菌肺炎。

(6)嗜肺军团菌肺炎：比较少见，在流行区应注意鉴别，以免误诊。

2.肺梗死 常继发于心瓣膜病或静脉血栓形成患者，本病亦有呼吸困难，胸膜性疼痛，咯血，发热或肺实变征及X线所见，均类似急性肺部感染，但肺梗死的最初症状是骤起的剧烈疼痛，罕见寒战，一般无呼吸道前驱症状及唇疱疹;发热不高，整口咯血常见，肺部体征出现甚早，白细胞计数达20×109/L者罕见，联合通气.灌注放射性核素扫描检查，肺炎及肺梗死均显示相似的缺损，肺梗死则有灌注缺损而无相应的通气缺损，血液DNA测定，似有助于诊断肺栓塞，如肺梗死发生感染，则与原发性细菌性肺炎更难区别，NBT试验可能有助于鉴别，由于肺炎应予抗菌治疗而肺梗死则须抗凝治疗，故必须正确加以区别。

3.肺不张 由支气管阻塞引起，不仅许多体征类似肺炎，而且阻塞持续亦可导致严重感染，外科麻醉后吸入大量黏液为肺不张的主要原因，可有呼吸困难，咳嗽，胸痛，一侧胸廓运动减弱，浊音，呼吸音减低，均类似原发性肺炎，且有发热及白细胞增多，亦似有感染存在，因肺不张可能由强力咳嗽，体位引流或支气管镜检等法消除，故应与原发性肺炎区别，有时由于纵隔明显移位(向病侧)而有利于鉴别，肿瘤压迫及主动脉瘤偶可长期压迫支气管而导致慢性肺不张，亦应慎重区别。

4.膈下感染 易与肺炎混淆，膈下脓肿，肝脓肿及上腹部其他感染，均可能累及横膈，引起局部炎症，胸腔小量积液，胸痛及肺不张;同时，肺炎有时亦可类似腹内疾病，胸膜炎可发生腹部牵涉性痛，疑似急性阑尾炎或胆囊炎。

5.其他疾病 肺炎链球菌性肺炎已经确定，但也应考虑肺内潜在另一种疾患的可能性，慢性阻塞性肺部疾患和肺脓肿可能导致细菌性肺炎反复发作，而其本身的症状直到肺炎消散才显露出来，支气管癌或其他任何病变，部分地阻塞支气管，常可导致同一肺段肺炎反复发作。

须注意少数病人可并发急性胃扩张，回肠中毒性麻痹，休克，充血性心力衰竭，溶血性黄疸，静脉血栓形成，部分病例可有单纯疱疹，败血症，脓胸，心包炎，胸膜炎，关节炎等。