复发性外阴阴道念珠菌病

复发性外阴阴道念珠菌病是指妇女患单纯性念珠菌外阴阴道炎，经治疗后，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，经真菌学检查又为阳性，可称为念珠菌外阴阴道炎复发，如1年内发作4次或以上，则称复发性外阴阴道念珠菌病。

(一)发病原因

复发原因如下：

1.治疗不彻底，阴道内有真菌，抗生素应用，性伴侣，环境因素等。

2.口服甲硝唑治疗细菌性阴道病或细菌过多综合征也可诱发念珠菌外阴阴道炎。

3.与肠道宿主和性传播密切相关，有复发的妇女，其男伙伴有约20%的阴茎有念珠菌寄生。

4.糖尿病未控制，穿化纤紧身衣裤等有关因素也都是复发性外阴阴道念珠菌病的易感和诱发因素。

(二)发病机制

复发性外阴阴道念珠菌病的发病机制

1.复发性外阴阴道念珠菌病有免疫致病过程(图1)。

从上述图解已充分说明复发性外阴阴道念珠菌病的发病与免疫机制也有关，T淋巴细胞对念珠菌抗原反应性减弱的原因是由于病人巨噬细胞产生前列腺素E2的结果，前列腺素E2可能通过抑制白细胞介素-2的产生阻断淋巴细胞的繁殖，异常的吞噬细胞功能可能是局部IgE抗念珠菌抗体或一种血清因子所致。

所有妇女都可能有酵母菌移生现象，许多病人移生现象可达数月以至数年，但在机体的免疫保护下，在共生关系中只保持少量酵母菌，免疫球蛋白IgE和IgA对维持这种共生关系作用较少，细胞介导免疫起较大作用，即Th1分泌IL-1，IL-2及TNF等促炎症因子，而Th2分泌IL-4等抑制细胞免疫，Th1和Th2之间相互抑制，相互拮抗以维持平衡。

复发性外阴阴道炎妇女中，细胞因子有了变化，分泌的是IL-4，IL-5和IL-10，IL-4有潜在吸引嗜酸细胞的能力，所以在复发性外阴阴道念珠菌病妇女阴道分泌物中很容易找到嗜酸细胞，也能发现肥大细胞所产生的IgE，以上表明，复发性外阴阴道炎念珠菌宿主，在免疫方面有一种速发型过敏反应，患者对自身的酵母菌过敏，也即宿主从Th1细胞介导的正常预防性反应转变为Th2反应，也有报道用白色念珠菌浸渍作皮试液，大部分有即时皮试阳性反应，少数即时皮肤反应阴性，但在6～8h后出现皮肤阳性的延缓反应，也说明宿主免疫异常(Rigg D，1990)。

2.复发性念珠菌的外阴阴道炎的发病除与免疫机制有关外，还有微生物因素，已知念珠菌外阴阴道炎主要真菌是白念珠菌，占80%左右，还有非白色念珠菌，如光滑念珠菌感染时没有菌丝而只有发芽酵母菌，这种芽生孢子在显微镜下很难识别，易混淆诊断，光滑念珠菌对碱性的环境pH的耐受性高于白念珠菌，对咪唑类药不敏感，难以彻底治疗而易反复发作。

念珠菌外阴阴道炎主要表现为外阴瘙痒，灼痛，严重时坐卧不安，异常痛苦，常伴有尿频，尿急及性交痛。

复发性外阴阴道念珠菌病经治疗后，症状，体征，真菌均消除后，又再现，且一年内发作≥4次。

急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳块或豆渣样，若有外阴炎时外阴可见界限清楚的红斑，并且在大的红斑周围，可见小的卫星病灶，有时可见到外阴部的抓痕或外阴皮肤的皲裂，也有分泌物无味而呈黄白色，环境温暖时，如在床上或空气流通受限时，或患者穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。

阴道黏膜可见不同程度的水肿，红斑，红斑可延续至子宫颈外口，阴道内分泌物常呈块状黏附于阴道壁，当将块状分泌物擦除后露出红肿的黏膜面，急性期还可见到白色块状物下有受损的糜烂面及表浅的溃疡。

有时炎症边缘也有小结节和水泡，如果周围大片组织均已受累，则可见感染区干鳞屑状，边缘清楚(湿疹样变)，裂伤和溃破处常有抓痕。

症状的严重程度取决于感染菌属及菌株以及患者的易感性，症状轻者可仅有轻度瘙痒而没有其他的临床症状，念珠菌外阴阴道炎与其他感染细菌不同，酵母菌不会沿宫颈管上升，因此不会引起念珠菌移行相关的继发病症，念珠菌感染常发生在排卵周期的晚黄体期，即月经来潮以前的1周内。

妊娠期白念珠菌外阴阴道炎的临床特点是阴道分泌物特别多，几乎所有病例均有严重的外阴瘙痒，且常伴有外阴烧灼感，甚至出现阴道疼痛及刺激感，典型分泌物为乳酪液样，小阴唇多有水肿，红斑，阴道充血明显且常附有白色膜状，剥去白膜，可露出红肿黏膜面，急性期能见到糜烂面或浅表溃疡。

儿童念珠菌外阴阴道炎的症状和体征与成人没有区别，但常可见到外阴白斑或花纹。

中药治疗：床上常根据白带的量、色、气味及全身状况予以辨证施治。　　

清热利湿，杀虫止痒。　　

方剂：石菖蒲10g　黄柏10g　茯苓20g　白术10g　车前子10g　鹤虱10g　苦参10g　白鲜皮20g　贯众10g。本方以川萆?、石菖蒲、茯苓、车前子、黄柏清热除湿，以鹤虱、苦参、白鲜皮、贯众杀虫止痒。如果患者有脾虚症状，如饮食不香，大便不成形等，可加入山药30g，白术10g，苍术10g。　　

方剂：茯苓20g　猪苓10g　泽泻10g　车前子10g　茵陈10g　白鲜皮20g　鹤虱10g　蚤休30g　野菊花10g　白花蛇舌草30g。方中以茯苓、猪苓、泽泻、车前子、茵陈等清热除湿，白鲜皮、鹤虱杀虫止痒，蚤休、野菊花、白花蛇舌草清热解毒。如患者伴有尿频、尿急、尿痛等症状可加入木通10g，滑石20g。　　

局部用药　　

蛇床子、苦参各20g，煎汤外洗，每日2次，10天为1疗程。　　

木芙蓉100g，加水煎至100mL，用棉签蘸药液擦洗阴道，每日1次，7～10天为1疗程。　　

冰硼散加入少许甘油搅匀，清洗阴道后，用棉签将药粉涂于阴道内，早晚各1次。　　

黄连、青黛、牙硝各等份，共研细末，加入甘油，以棉签涂于外阴及阴道，早晚各1次。

(一) 治疗　　

在诊断复发性VVC后应设法去除致病诱因。　　

支持治疗：若有糖尿病应给予积极治疗。及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。　　

初步治疗：可选择口服制剂或局部制剂，常需每日用药至患者症状消失和念珠菌培养阴性。如果未经过巩固治疗，30%的复发性VVC患者在3个月内复发。　　

口服用药：　　

伊曲康唑200 mg，每日2次，2～3 d。或50～100mg/d，共6个月。　　

氟康唑150 mg，3 d后重复1次共3次。随后维持量200mg每周用1次，共6个月。　　

酮康唑100mg/d，共6个月。　　

阴道用药：　　

咪康唑栓400 mg，每晚1次，共6 d。　　

咪康唑栓200 mg，每晚1次，7～14 d。　　

克霉唑栓500 mg，3日后重复1次。　　

克霉唑栓100 mg，每晚一次，7～14 d。　　

巩固治疗方案：　　

每月月经期顿服氟康唑150mg; 　　

每月月经期分两次口服伊曲康唑400mg; 　　

每月月经前阴道放置克霉唑500mg; 　　

每月月经前阴道放置咪康唑400mg/日，共3日。　　

对极少数病例常规咪唑类药物治疗无效，可能与少见菌株如酿酒酵母、热带念珠菌和光滑念珠菌的感染有关，可给予硼酸明胶600mg置于阴道内，1次/日，直到真菌检查阴性，通常需要连用10-14天　　

(二)预后　　

不管采用何种方案进行治疗，都有相当多的患者在停止治疗后短时间内复发。在治疗结束后7～14 d、1个月、3个月和6个月(通常为月经后)各随访1次。

1.外阴阴道念珠菌病的预防

(1)对初次发生念珠菌感染者应彻底治疗：白念珠菌可在黏膜表面生长，也可侵入深层，如感染时用药剂量不足，时间过短，则不易完全杀灭菌丝和芽孢，且易产生耐药性，从而造成复发性外阴阴道念珠菌病，因此对初次患者，彻底治疗非常重要，可采取局部治疗或联合全身治疗，并可采用巩固治疗，即初次治疗后10天重复治疗。

初次患者的彻底治疗标准是初次治疗后自觉症状消失，体征恢复正常，念珠菌镜检阴性，并连续3次月经后复查，上述均阴性。

也有提出，对复发性外阴阴道念珠菌病可预防性使用抗真菌药，每月1次，连续6个月，或抗真菌药阴道局部使用，每周1次，连续6个月，也可有效预防复发。

(2)检查有无全身性疾病，及时发现并治疗：白念珠菌在阴道内生长最适合的pH环境为4～5，当各种因素使阴道内糖原增加，酸度增加时最适合念珠菌繁殖而引起炎症，糖尿病时血糖含量增高，阴道局部糖原含量增高，从而改变了阴道内正常的pH值，形成有利于念珠菌生长的内环境而引起感染，另一方面糖尿病患者存在白细胞功能多种缺陷，易合并细菌感染，而抗生素的应用也易诱发念珠菌阴道炎，因此，对复发性念珠菌性阴道炎者应检查血糖，对糖尿病患者则应加强血糖的监测，使血糖控制在6.11～7.77mmol/L，如经饮食治疗仍不能达到理想血糖者则应用药物治疗糖尿病，通过全身治疗使阴道局部的内环境恢复正常状态，而不利于念珠菌的生长繁殖。

(3)改善阴道局部环境：致病性白念珠菌生长的最适宜温度是37℃，局部环境温度增高更有利于念珠菌生长，月经期除了全身免疫功能低下外，阴道局部pH的变化，潮湿，温度增高更易继发念珠菌感染。

(4)提高机体免疫力：念珠菌外阴阴道炎既是一种局限性疾病，又是一种全身性疾病，也就是说念珠菌是一种条件致病菌，即在宿主抵抗力及免疫力低下时使宿主致病，γ干扰素可抑制巨噬细胞产生PGE2，从而抑制真菌形成芽孢，发芽，生长，因此，对某些疾病使机体免疫力低下者，如长期使用免疫抑制剂等，可使用γ干扰素以预防念珠菌性炎症，月经期机体的免疫功能也会发生变化，易发生念珠菌感染，因此应多注意休息。

(5)严格掌握抗生素应用：白念珠菌是人体正常菌群之一，约10%的妇女阴道内有此菌寄生而无明显症状，抗生素的应用会影响阴道内和肠道内的菌群失调，尤其是目前滥用抗生素的现象相当普遍，使微生物之间互相的制约关系失调，也易使念珠菌繁殖而致病，抗生素使用时间越长，患念珠菌感染的机会越多，使用抗生素的人群较未使用者念珠菌性外阴阴道炎感染率高2倍，当使用广谱抗生素10～14天后，则患念珠菌性外阴阴道炎的机会提高3倍，而抗生素的种类与念珠菌感染无显著关系(Spini-llo A，1999)，连续应用抗生素10天的患者患念珠菌性外阴阴道炎占20%，而一次性应用抗生素者未发现有念珠菌感染。

抗生素的使用是患念珠菌性外阴阴道炎的短期危险因素，长期应用是念珠菌性外阴阴道炎流行增多的直接原因，因此在各系统有感染时，应当严格掌握抗生素应用的适应证，尤其是广谱抗生素的应用更为注意，适时停药，必要时口服抗真菌药以预防继发念珠菌性外阴阴道炎。

(6)提倡患病妇女与性伴同时治疗：念珠菌外阴阴道炎是一种性传播性疾病，念珠菌外阴阴道炎患者的性伴其口腔，精液及阴茎冠状沟内均有一定比例的念珠菌阳性率，临床上对性伴也治疗者，其复发率明显低于性伴不治疗组，治疗组复发率也低(治疗组复发率为15.8%，未治疗组复发率为44.8%)，特别是对有口交者有必要对患者的性伴精液及口腔分泌物进行念珠菌培养及菌种鉴别，单纯治疗女方，男方也易交叉感染，采用避孕套可减少性伴间的交叉感染。

(7)生物制剂应用及含嗜酸乳酸菌的乳制品摄入：具有治疗特性的生物制剂如嗜酸乳酸菌不仅能预防婴儿腹泻，抗生素腹泻，同时也可预防念珠菌性外阴阴道炎及肠道感染，无明显副反应，从而减少对抗真菌药物的依赖性，因此，对易感染念珠菌的患者可试用此生物制剂，其作用可能是恢复正常的菌群比例。

连续6个月每天摄入含有嗜酸乳酸菌的乳制品，其肠道及阴道念珠菌感染的发生率低于未食用者3倍，服用组肠道及阴道内念珠菌菌落数也明显低于未食用组，每天摄入一定量的乳酸制品可减少念珠菌菌落的形成及降低感染(Hilton E，1992)。

总之，念珠菌外阴阴道炎的发生是多因素，预防也应个体化，针对各自相应环节采取相应措施，从而减少复发或预防感染。

2.妇科及计划生育念珠菌感染问题 通过阴道进入子宫腔内的操作甚多，包括妇科和计划生育工作范畴，常用的手术有各种阴道内小手术，如妇科常用的宫颈糜烂的物理治疗——激光，电灼，冷冻，微波，红外线，欧姆波等，宫颈扩张术，宫腔测量，各种刮宫——诊断性刮宫，分段诊刮，子宫黏膜下肌瘤摘除术，宫腔镜检查，子宫输卵管碘油造影，子宫内膜电切割，子宫内膜消融术等等各种宫腔内操作，计划生育工作中涉及的人工流产，药物流产后刮宫，放置和取出宫内节育器，宫内节育器探查，以及辅助生育技术中的人工授精，胚胎宫内移植，通过阴道后穹隆进入腹腔对卵巢穿刺**，减胎术，或妇科疾病的阴道后穹隆穿刺等，以及妇科常用的子宫全切除术，广泛切除术等，若阴道内有念珠菌感染，均会影响手术如期进行，而治疗后再手术，常因错失手术时机而影响及时处理，所以为了减少术后并发症，严格掌握手术指征，在妇科手术，计划生育手术及辅助生育手术操作前应常规作阴道分泌物检测有无念珠菌和(或)混合感染，并采用快速有效的抗真菌治疗，然后及时手术为宜。

诊断标准

典型病例不难诊断，根据有关病史，诱发因素，症状，体征和实验室诊断很易诊断。

对于无症状的阴道寄居及有症状的外阴阴道炎在病原菌及病原菌的特征上无差别，由于念珠菌在无症状的阴道寄居时往往仅见到芽孢而很少见菌丝，故在有症状患者的分泌物中找到芽孢和菌丝即可做出念珠菌外阴阴道炎的诊断，有关实验室对念珠菌外阴阴道炎的诊断步骤，可用如下图解表示(图2)。

念珠菌外阴阴道炎的阴道pH值通常是<4.5，若阴道pH值>4.5，涂片背景中的细胞较多，提示混合感染，常是合并细菌性阴道病，滴虫性阴道炎等，同时pH的测定在治疗后也应测定，只有阴道pH值恢复到正常妇女的状态，症状也消失，白带涂片检查(-)，才能算真正治愈，若症状消失，白带涂片检查(-)，阴道pH值未恢复到正常妇女(pH值4)，则也仍易复发。

鉴别诊断

念珠菌外阴阴道炎经常在皮肤病的前后或同时并存，有相似之处，白色念珠菌的生物特征为其外表有甘露糖，易黏附在阴道鳞状上皮而致病，但它很难黏附在外阴的角化组织，故健康的外阴皮肤具有抗感染屏障作用，当接触性皮炎，过敏性皮炎，硬化性苔藓或上皮内瘤样病变时，念珠菌黏附于异常上皮表面而导致念珠菌外阴阴道炎，对外阴瘙痒，灼痛，局部充血，有皮损时，或治疗无效时要想到念珠菌性外阴阴道炎，同时是否有其他皮肤病，是否是复发性外阴阴道念珠菌病。

有念珠菌感染时易合并其他病原体的混合感染和并发其他性病，如AIDS，尖锐湿疣，淋病及非淋菌性阴道炎等。