复发性无菌性脑膜炎

复发性无菌性脑膜炎(recurrent aseptic meningitis)系指脑膜炎呈反复发作病程，发作时出现发热，颈部强直等脑膜刺激征，同时脑脊液检查主要呈淋巴细胞增多及蛋白轻度增高，一般历时数天迅速自然缓解，在发作间歇期症状完全消失，脑脊液也完全恢复正常，其病程良性，可反复发作达数年之久。

本病最早由Mollaret(1944)描述，因当时脑脊液采用格兰(Gram)染色及细菌培养未能发现病原体，故称为无菌性脑膜炎或“Mollaret脑膜炎”;Mollaret在1952年报告中推测和病毒感染有关;2000年DeBiasi及Tyler将引起复发性无菌性脑膜炎的病因，分为9类。并建议Mollaret脑膜炎这一名称，应专指那些采用适当的诊断措施，尚不能弄清病因的复发性无菌性脑膜炎。

(一)发病原因

DeBiasi及Tyler将引起复发性无菌性脑膜炎的病因分类如下：

1.特发性 即Mollaret脑膜炎。

2.感染性

(1)病毒：单纯疱疹病毒Ⅰ，Ⅱ型，肠道病毒，Epstein-Barr病毒，人类嗜T淋巴病毒-1(HTLV-1)及Kikuchis病。

(2)其他：新型隐球菌，伯氏疏螺旋体，Whipple病。

3.颅内及椎管内肿瘤和囊肿

(1)上皮样及皮样囊肿和肿瘤：颅咽管瘤，垂体脓肿，垂体腺瘤，胶母细胞瘤，室管膜瘤，神经管性囊肿，神经上皮性囊肿。

(2)动静脉畸形：Galen静脉血管瘤，海绵状血管瘤。

4.药物性及化学性

(1)非类固醇性消炎止痛药：布洛芬，萘普生，舒林酸(sulindac)，托美丁(痛灭定，tolmetin)。

(2)杀菌剂：磺胺类药物新诺明，青霉素，头孢菌素(cephalosporin)，异烟肼，奔克(ciprofloxacin)。

(3)其他：OKT3，IVIg，卡马西平(酰胺咪嗪)。

5.复发性炎性疾病 家族性地中海热，婴儿炎性多系统疾病。

6.结缔组织病 系统性红斑狼疮(SLE)，结节病，多发性多软骨炎，混合性结缔组织病。

7.葡萄膜脑膜炎性综合征 小柳-原田综合征，贝赫切特综合征(白塞综合征)。

8.补体和免疫球蛋白缺乏症 补体调节蛋白因子Ⅰ缺乏症，IgG亚类3缺乏症。

9.杂类 Ferrol-Besnier病，伴有神经缺损及脑脊液淋巴细胞增多性头痛。

DeBiasi及Tyler指出最常见的病因是单纯疱疹病毒和药物及化学物质所致，其次为颅内肿瘤及囊肿，系统性红斑狼疮，结节病及白塞病;罕见的病因为家族性地中海热，葡萄膜脑膜炎性综合征(小柳-原田综合征)及补体和免疫球蛋白缺乏症。

(二)发病机制

除Mollaret复发性脑膜炎外，其他各种病因导致脑膜炎发病的机制，分别和患者机体的免疫状态，病原在体内的潜伏，病原感染的可能性，应用的药物和化学制剂有着重要的关系。

对Mollaret脑膜炎的免疫学研究未发现恒定的结果，而是大多数患者免疫功能正常，有些只在发作期脑脊液IgG增高，IL-6，TNF-2或前列腺素E2增高，但其意义不明。

脑脊液中出现淋巴细胞增多，在病后最初24h内可呈多核白细胞和淋巴细胞相混合，有些患者半数以上的细胞大，呈单核样，称Mollaret细胞，并在24h后迅速减少，其直径18pm±3μm,为不规则圆形，胞质不清晰，有细微空泡(Evens，1993)，易碎，若不在发作早期取脑脊液并立即检查可能难得发现，一些著者经电镜及免疫细胞化学研究指出，这种Mollaret细胞实际上属于单核细胞-巨噬细胞系统，为具有活性的单核细胞，Szabo等1983年发现，这种细胞来自第3脑室皮样囊肿;Kuroda等1991年报告Mollaret细胞来自小脑延髓池神经皮样囊肿的脱落细胞，Mollaret细胞并非Mollaret脑膜炎患者必定出现，也非该病特有的病理性表现。

本病多见于儿童及青壮年，男女均可患病。

Evens(1993)将以往文献中近50例Mollaret脑膜炎的临床表现及特点，做过描述：

1.大多数起病为突然发热，恶心，呕吐，肌痛，头痛。

2.出现脑膜刺激征如：Kernig及Brudzinski征阳性。

3.局灶性神经征候者罕见，仅个别报道出现短暂性神经障碍如抽搐，幻觉，谵妄，昏迷，复视，瞳孔不等大，脑神经瘫痪及病理征，但这些症状出现时，应考虑其他诊断。

4.症状在几小时内达高峰，持续数小时至1周，然后症状及体征完全消失，脑脊液也恢复正常。

5.两次发作的间隔时间由几天或几周至数月或数年，整个病程最长者有报道可达28年，其间至少发作13次(Tyler等，1983)。

6.在非Mollaret脑膜炎病因的患者，其临床表现则根据不同的病因出现相应的基本症候，如系统性红斑狼疮有面部蝶形红斑或盘状红斑，皮肤对日光过敏，肾脏损害，血中找到狼疮细胞和抗dsDNA抗体阳性及Sm抗体阳性等诊断依据。

药物治疗　　

对复发性无菌性脑膜炎的治疗应视病因而定。由于Mollaret脑膜炎的病因未能明确，故尚无针对性极强的治疗对策，一般认为复发性无菌性脑膜炎的病因和病毒感染，特别是单纯疱疹病毒关系密切，故应积极从病毒学诊断技术寻找病原。　　

如能肯定为单纯疱疹病毒感染，即应采用阿昔洛韦(无环鸟苷)静脉滴注治疗，剂量可按单纯疱疹性脑炎的治疗方法进行。并在发作间歇期口服阿昔洛韦(无环鸟苷)片剂预防再发(Bergstrom等，1990)。抗病毒新药如valacyclovir或famicyclovir更有利于口服后吸收。

由于其他原因引起的复发性无菌性脑膜炎，应根据不同病因采用不同的方法进行系统性治疗以免再次复发。

早期症状不明显，很容易被患者忽视。

1.注意增强体质，预防上呼吸道感染。

2.新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。

3.综合治疗，防止复发。

在复发性无菌性脑膜炎的诊断中，如果是Mollaret脑膜炎，一般根据患者反复发作，每次起病迅速，出现发热，脑膜刺激征以及脑脊液单核细胞增多，历时数天至数周，虽然未曾给予特殊处理，也能自行缓解已可诊断。

必须和可以采用现代诊断技术查明病因的一些可能复发的慢性脑膜炎相区别。

如单纯疱疹病毒和Epstein-Barr病毒可能在同一患者多次引起由同一病毒所致的脑膜炎;但也有每次复发脑膜炎是由不同病毒所致者。

这些均须采用PCR扩增技术，检测脑脊液病原方能诊断。

又如头皮内的小脓肿可能成为穿透颅骨的病灶，并成为导致复发性细菌性脑膜炎的病因等。

本病虽起病迅速，反复发作，历时数天至数周，但未曾给予特殊处理，也能自行缓解;除原发病(如SLE)表现外，目前尚未查到出现其他系统并发症的相关资料。