副神经损伤与卡压

副神经损伤绝大多数为手术误伤，一旦受损伤，斜方肌即发生麻痹，引起一定的畸形和严重功能障碍。

(一)发病原因

副神经损伤主要由颈后三角区手术损伤引起，尤其多见于颈后三角区的淋巴结活检手术，偶有报道颈部撞击伤，开放伤或颈前三角手术引起损伤者，Seddon报道14例副神经损伤中，8例系颈后三角手术损伤，6例为颈部开放伤所致，国内报道17例中，14例系颈后三角区淋巴结活检，1例为颈后三角血管瘤切除，2例为跌伤引起，笔者处理的6例均为颈后三角淋巴结活检所致。

(二)发病机制

副神经(accessory nerve)是第Ⅺ对脑神经，由脑神经和脊髓神经根组成，脊髓根来自颈1～颈5前后根组成的外侧束，脑神经根与迷走神经同行，最终2支神经组成副神经干，其穿过颈椎椎间孔后与颈内静脉同行，跨过颈外静脉，达胸锁乳突肌，神经从胸锁乳突肌中点穿过，并发出分支支配该肌，由胸锁乳突肌中点穿出后，副神经进入颈外三角区，于椎前筋膜和浅筋膜间，斜向下达斜方肌内面支配斜方肌，斜方肌下1/3纤维由颈神经分支支配，在颈外三角，副神经与颈浅动，静脉和淋巴结毗邻，多种因素可导致副神经卡压或损伤，如颅底肿瘤压迫，颈颅连接处先天异常，颅底骨折等，颈部淋巴结活检以及手术，亦可致副神经损伤。

1.副神经卡压或损伤，可出现患肩外展上举不能超过90°，这是因为斜方肌麻痹，悬吊肩胛骨的肌力下降，上肢重量使肩胛骨外旋，肩胛下角内移，内上角外移，关节盂面转向下方，限制了肩关节的活动。

2.斜方肌萎缩，而附着于肩胛骨内上角的肩胛提肌收缩，提高了肩胛骨内上角的位置，而使锁骨上窝后缘增高，锁骨上窝明显加深。

3.患侧耸肩障碍。

4.有些患者表现为肩部钝痛，并向臂部放射。

手术治疗　　

副神经系纯运动神经，且在颈后三角区损伤部位接近末梢，故如及时手术松解或吻合，多数疗效理想，且恢复快。伤后一般观察1～2个月，如无恢复征象即应手术探查。即使伤后1～2年的病例，手术松解或吻合仍有可能取得好的效果。对无法修复神经或修复后无效者，采用肌腱转移术，亦可显著改善其功能。　　

1.神经松解术 因手术部位原有炎症，手术损伤瘢痕较多，加之副神经细小，易与颈部某些感觉神经相混，术中寻找副神经常遇到困难。笔者体会，沿副神经走行方向做切口，在颈后三角颈浅筋膜与椎前筋膜间找到从胸锁乳突肌后缘中上1/3交界处出来的神经，并见其向后外斜行进入斜方肌外侧缘的中下1/3处，才能确认为副神经。切勿将枕小神经、耳大神经和锁骨上神经误认为副神经。特别注意不可在切除瘢痕时连同瘢痕中的神经一并切除。应用电刺激检查，观察斜方肌有无收缩功能，更有利于同其他神经鉴别，且可判明其传导功能。如副神经未断裂，电刺激检查仍有传导功能，应做神经松解术。神经松解必须彻底，去除缝线，切除瘢痕组织，注意勿损伤神经纤维。术中止血应彻底，置橡皮条引流24～48h，术后不需外固定。　　

2.神经吻合术 如副神经已断裂或一小段神经完全瘢痕化，可游离其远近端。取抬肩、头颈屈向患侧的姿势，以利克服缺损进行神经吻合术，术后用头胸石膏固定于上述姿势4周。如神经缺损较多，不能进行对端吻合，可用腓肠神经做神经移植修复。　　

3.肌腱转移术 如神经缺损过大或找不到神经断端，无法进行修复，或伤后时间过久，神经修复无效，可做肌腱转移术。　　

(1)Dewar手术：该手术包括两个组成部分，一是取阔筋膜条固定肩胛骨内缘(肩胛脊上缘平面)于第2、3胸椎棘突上，二是将提肩胛肌移位于肩胛冈的外端(图1)。术后以肩人字石膏固定患肢于后伸、中度外展位4周。用阔筋膜条将肩胛骨内侧缘固定于第2、3胸椎棘突上，可使肩胛骨基本恢复正常位置，代替了斜方肌中份的固定和束缚作用;提肩胛肌外移可代替斜方肌上份的作用。在前锯肌的协同作用下代偿斜方肌的作用。提肩胛肌收缩时可以旋转肩胛骨，使下角外旋，关节盂面转向外上方，有助于上肢的上举功能。此手术既能稳定肩胛骨又可以恢复上肢的上举动作，效果良好。Dewar报道11例，全部取得满意效果。　　 　　

(2)Eden-Lang动力性肌腱转移术：该手术将提肩胛肌和大小菱形肌止点外移，用提肩胛肌代替斜方肌上份，小菱形肌代替斜方肌中份，大菱形肌代替斜方肌下份，使之稳定肩胛骨，支撑肩胛带的重量。该术式成功之处在于斜方肌的三个功能部分通过肌腱转移得以解剖重建。Bigliani报道22例，平均随访7.5年，13例优、6例满意，3例因同时合并胸长神经麻痹而不满意。最近Wiater和Bigliani介绍了改进的Eden-Lang肌腱转移术，主要改进在于将小菱形肌止点向头侧转移至肩胛脊冈上窝内，而不是进入到冈下窝，使小菱形肌更加接近斜方肌中份的功能，增加了肩胛上角的稳定性，同时也能覆盖小菱形肌和提肩胛肌之间的空隙(图2)。

只要手术显露充分，解剖关系清晰，防止盲目钳夹，结扎或切断，勿牵拉过重或形成血肿，手术损伤副神经是完全可以避免的，颈后三角区做淋巴结活检等手术时，尽可能在神经走行以外的区域进行操作，如一定要在此区域摘除淋巴结，则应扩大切口，显露神经后再摘除淋巴结，以免损伤副神经。

1.病史 常有外伤史或颈部手术史。

2.临床表现 肩部不适，无力或疼痛，耸肩困难，抬肩在90°以下，肩部下垂，有牵拉感，斜方肌萎缩等。

3.斜方肌麻痹 最有帮助的辅助检查是肌电图和神经传导速度检查，应检查斜方肌，胸锁乳突肌和可能用于转移的肌肉——提肩胛肌和大，小菱形肌，还要检查胸长神经和前锯肌，因为如同时伴有前锯肌麻痹，手术效果会受到影响，定期肌电图随访可了解副神经受损后的恢复情况，还有助于决定采用神经探查或肌腱转移术。