肛管直肠周围脓肿

肛管，直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿，其特点是易自行破溃，或在手术切开引流后易形成肛瘘，是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是其慢性期，常见的致病菌有大肠埃希杆菌、金黄色葡萄球菌，链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染，值得注意的是若脓液培养为大肠埃希杆菌或厌氧菌，则感染多来自直肠，术后多有肛瘘形成，常需再次手术，Eykyn报道占31%(表1)。若培养为金黄色葡萄球菌，则感染多来自皮肤，术后发生肛瘘的机会减少，很少需要再次手术。因此术中引流未找到内口时，细菌培养结果可作为预后的参考。

(一)发病原因

约99%的肛周脓肿的发生与肛腺感染化脓有关，正常肛腺大部分位于肛门内外括约肌之间，开口位于肛隐窝，当粪便和细菌通过开口进入肛腺时可引发肛窦炎及肛腺炎症，这些炎症可扩散到肛管直肠周围组织形成肛周脓肿，肛管直肠周围存在的各间隙通常由脂肪组织和淋巴组织填充，组织疏松，感染时脓肿多发生在这些间隙，其他的病因还包括损伤，异物，直肠炎，皮肤疾病等。

但应指出有些病灶其感染并不来源于肛腺，如有些肛管直肠周围脓肿可直接来源于肛裂，血栓性外痔破裂，脱垂性血栓性内痔，内痔或直肠脱垂药物注射后，也可来源于肛周皮肤感染，败血症，血液疾患或直接外伤，少数病例还可来源于结核，溃疡性结肠炎或克罗恩病等。

(二)发病机制

1.病理 肛管直肠周围感染可分为3个阶段：①肛腺感染阶段;②肛管直肠周围脓肿阶段;③肛瘘形成阶段(图1)。

肛腺感染后在内外括约肌之间生成脓肿，然后沿联合纤维向各方面蔓延，发生各类脓肿，向下达肛周皮下形成肛周皮下脓肿;向内至肛管皮下组织内形成脓肿或破溃;向外穿过外括约肌至坐骨直肠窝形成坐骨直肠窝脓肿，有时继续向上穿过肛提肌形成骨盆直肠间隙脓肿，脓肿可围绕肛管及直肠的下部由一侧蔓延到另一侧形成马蹄形脓肿(图2)。

2.分类

(1)按感染病菌分类：

①非特异性肛周脓肿：由大肠埃希杆菌，厌氧菌等混合感染引起;

②特异性感染：临床较为少见，以结核性脓肿为主。

(2)按脓肿部位分类：

①肛提肌下脓肿(低位脓肿)：包括肛周皮下脓肿，坐骨直肠间隙脓肿，低位马蹄形脓肿等;

②肛提肌上脓肿(高位脓肿)：包括骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿和高位马蹄形脓肿等(图3)。

(3)按脓肿的最后结局分类： Eisenhammer(1978)将肛管直肠周围脓肿分成瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿2大类，①非瘘管性脓肿：凡与肛窦，肛腺无关，最终不残留肛瘘者，均属非瘘管性脓肿;②瘘管性脓肿：即为经肛窦，肛腺感染而致，最后遗留肛瘘者(图4)。

本病的一般表现是，患者先感肛门处坠胀痛或刺痛，可扪及一硬块，压痛，继之疼痛加重，痛性肿块增大，并可出现畏寒，发热，在3～5天后局部可形成脓肿，低位脓肿局部症状重而全身症状轻;高位脓肿全身症状重而局部症状轻，脓肿可自行向肛管直肠内破溃自发排出脓液，排脓后疼痛缓解，全身症状好转或消失，形成肛瘘以后脓肿可反复发作。

由于脓肿发生部位不同，其症状体征也各有特点：

1.肛周皮下脓肿

占肛管直肠周围脓肿的40%～45%，位于肛门，肛管下部的皮下组织内，上方由筋膜与坐骨直肠间隙分隔，多发生于肛门后侧方，肛门区肿胀疼痛是本病的主要症状，检查时可见局部红肿，压痛及痛性硬块，化脓后有波动感，自行穿破者可见破口及脓液(图5)，本病诊断较易，如疑有脓肿形成，作穿刺即可证实。

2.坐骨直肠窝脓肿

占肛周脓肿的15%～25%，位于坐骨直肠窝内，坐骨直肠间隙呈楔形，在肛提肌与坐骨之间，底向下是肛门和坐骨结节之间的皮肤，尖向上在闭孔内肌筋膜与肛提肌的膜连接处，炎症初起时常觉肛门部不适或微痛，继之出现全身症状，如头痛，体温升高，脉搏加快，畏寒等，同时局部疼痛加重，坐卧不安，排便时疼痛尤重，有排尿困难，里急后重，查体时可见肛门旁肿胀，皮肤紫红变硬，指诊可扪及坐骨直肠窝饱满隆起，触痛，早期作坐骨直肠窝穿刺是发现脓肿的最简单有效办法(图6)。

3.骨盆直肠间隙脓肿

约占肛周脓肿的2.5%～9%，骨盆直肠间隙位于盆腔内，下为肛提肌，上为盆腔腹膜，后有直肠和侧韧带，前方男为膀胱和前列腺，女为子宫和阔韧带，脓肿发生后主要表现为全身中毒症状，肛门局部表现不明显，指诊在肛提肌上方可摸到肿胀和触痛，由于感染位置较深，早期诊断不易，故对全身性感染中毒症状，乃至感染性休克而找不到病灶者要考虑本病可能，B超或CT检查可帮助诊断。

4.马蹄形脓肿

马蹄形脓肿是在肛门，肛管后方及两侧蔓延的脓肿，多数在后方，由后中肛腺感染所致或一侧脓肿向对侧蔓延所致，可分为高位马蹄形脓肿和低位马蹄形脓肿，临床表现除全身感染症状外，局部表现为肛管后方肿胀及触痛，后期破溃流脓。

1.非手术治疗　　

(1)全身使用抗生素：主要针对革兰阴性杆菌和厌氧菌。一般使用氨基糖苷类和青霉素类加甲硝唑或林可霉素，后二者对厌氧菌的疗效较好。　　

(2)通便：肛周脓肿时常伴便秘，通便可减轻排便时的症状。　　

(3)卧床休息，静脉补充能量及维生素。　　

(4)局部疗法：如理疗、外敷中药或用抗生素作局部注射等。　　

2.手术治疗

肛周感染除非是早期，否则一般治疗难以奏效。因此手术治疗实际上是治疗肛周感染的主要手段。有学者认为手术切开对治疗肛周感染并不存在时机问题，因为切开不仅仅可以排出脓液，还可以对并不完全化脓的化脓性感染有减压引流作用，有利于炎症的消除。也有学者对时机问题作出这样评价，认为多半是治疗医师对本病诊断不清和手术切开技术没有把握的托词而已。喻德洪等认为所谓时机问题实际上还是存在的，这是因为并非所有肛周感染一旦发生就需手术切开，这里还有个体化问题。以下几点可作为手术切开时的参考：

①感染症状持续2～3天经治疗无好转或进一步加重，此时脓肿往往已开始形成，即使无波动感也应考虑切开;

②经穿刺抽出脓液者;

③感染处有波动感者;

④深部脓肿B超或CT提示有液化者。　　

手术切开的原则是排出脓液，清除坏死组织，保持引流通畅。不同部位的脓肿，其手术操作不尽相同。　　

(1)肛周皮下脓肿：切开方式有2种，可在局部麻醉下进行。

①单纯脓肿，做放射状切口，排出脓液，冲洗脓腔，示指伸入脓腔分离间隙，最后放置碘仿或凡士林纱布条作引流(图8);②脓肿与肛隐窝相通，脓肿切开后应用探针仔细寻找内口，敞开引流，如内口较深可同时行挂线治疗(图9)。　　 　　 　　

(2)坐骨直肠窝脓肿：手术一般在骶麻下进行，穿刺抽得脓液后，距肛门约2.5cm作一前后方向的切口，切口要求有足够的长度，伸入示指分离脓腔间隔，置油纱布条引流(图10)。　　 　　

(3)骨盆直肠间隙脓肿：手术切口如同坐骨直肠窝脓肿，术者用弯血管钳经坐骨直肠间隙穿过肛提肌进入脓腔，手指分开肛提肌纤维，脓腔内置入胶管引流。也可采用直肠内径路，用窥器显露脓肿部肠壁并切开，置入蕈状导尿管。术后用抗生素液冲洗脓腔，3～5天后拔除引流管(图11)。　　 　　

肛管直肠周围脓肿的治疗在于早期切开引流，这是控制感染及减少肛瘘形成的关键。术中注意：

①定位要准确：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，抽出脓液后，再行切开引流。

②切口：浅部脓肿行放射状切口，深部脓肿行直切口，避免损伤括约肌。

③引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓肿内的纤维间隔，以利引流。

④预防肛瘘形成：术中应仔细寻找有无内口，即原发性肛隐窝，若能同时切开，常可防止肛瘘形成，但此方法应限于有经验的医生进行。

⑤术中应行脓液培养，协助判断有无肛瘘，若为白色葡萄球菌，肛瘘机会极少，若为大肠埃希杆菌及混合感染，则肛瘘机会多。对复杂的肛周化脓性疾病，临床无法明确的脓肿，可用肛管超声(AUS)检查，有助于确定脓肿和瘘与括约肌的解剖关系，偶尔还能识别内口。Ferguson医院(1987～1990)对24例术前诊断为直肠周围脓肿和瘘者，术中采用AUS检查，采用的仪器为焦距2～5cm的7MHz的肛内超声仪。24例中术中发现19例直肠周围脓肿，其中12例(63%)AUS提供了脓腔与括约肌之间的关系，都经手术证实。5例AUS未发现有脓肿，其后在麻醉下检查也未发现。说明AUS对复杂的肛周感染，提供了重要的辅助手段。　　

(4)直肠后脓肿：切开引流与坐骨直肠窝脓肿基本相同，但其切口更偏向后方。经皮肤穿刺抽出脓液后，用弯血管钳经切口向直肠后方插入脓腔排净脓液。冲洗脓腔后置橡皮管或卷烟引流(图12)。　　 　　

(5)高位肌间脓肿：在腰麻或骶麻下，用两叶张开式肛门镜显露脓肿，一般不直接在脓肿处切开引流，以防出血。最好在齿状线上先找到内口，然后自内口处插入一有槽探针，向上约2～2.5cm，自黏膜外穿出;再用另一细探针，一端先系紧两根粗丝线，沿有槽探针处进入，用该丝线将两侧的黏膜及肌层结扎，这可致组织坏死。约4～5天脓肿完全开放(图13)。若内口未找到，则在脓肿下端黏膜处作一小的刺伤，然后用上法切开。若脓肿已破裂，开口能容纳一指尖，常已达到引流目的，若开口小则需扩大引流。

1.积极防治便秘与腹泻：便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎，最终将形成肛周脓肿，此外，大便干燥硬结，在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染，腹泻日久，也可刺激肛隐窝发炎，稀便也易进入肛隐窝，诱发肛周感染，因此防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。

2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以防止肛周脓肿及肛瘘的形成。

3.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克罗恩病，溃疡性结肠炎及肠结核等。

4.坚持每次排便后坐浴，洗净肛门，保持肛门部清洁，对预防肛周感染有重要意义。

5.如感肛门不适或灼热感，应立即行肛门坐浴并及时就医诊治。

诊断标准

1.临床症状：肛周持续性剧痛，受压或咳嗽时加重;可有全身乏力，发热等感染表现。

2.体征：肛旁皮肤有明显红斑，伴硬结和触痛，可以波动感,为肛周脓肿;直肠指诊，患侧有压痛性肿块为坐骨直肠窝脓肿;直肠上部的前侧壁外有压痛，隆起为骨盆直肠脓肿;直肠指诊在直肠后壁有压痛，隆起和波动感，为直肠后壁脓肿，高位肌间脓肿，肛周外观无特殊，直肠指诊在肛管上端或下端扪及表面光滑，卵圆形，边缘整齐，质硬，压痛的肿块，或有波动者为高位肌间脓肿。

3.肛门镜检：有时可看到开口，若在周围加压，还可见到脓液自开口流出。

鉴别诊断

肛周脓肿扩张到坐骨直肠窝时，易与血栓性外痔相混淆，应注意鉴别。

由大肠埃希杆菌或厌氧菌等引起的肛管直肠周围脓肿易并发肛瘘。