高渗性非酮症高血糖昏迷
科室:内科,
症状:多尿|多饮|乏力|昏迷|颈静脉充盈|冷汗|脉搏快而弱|皮肤干燥|
高渗性非酮症高血糖昏迷是一种较少见的,严重的急性糖尿病并发症,其主要临床特征为严重的高血糖、脱水,血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍或昏迷。本病病死率高,应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。
(一)应激:如感染(特别是呼吸道及泌尿道感染),外伤,手术,脑血管意外,心肌梗死,急性胰腺炎,胃肠道出血,中暑或低温等,
(二)摄水不足:是诱发的重要因素,
(三)失水过多:见于严重的呕吐,腹泻,以及大面积烧伤患者,
(四)高糖的摄入,
(五)药物:包括各种糖类皮质激素,利尿剂,苯妥英钠,冬眠灵,心得安,甲氰咪胍,免疫抑制剂,硫唑嘌呤和甘油等。
1.病史:患者多为老年,半数患者已知有糖尿病,30%患者有心脏疾病,90%患者有肾脏病变,
2.前驱症状:患者在发病前数天至数周,常有糖尿病逐渐加重的临床表现,如烦渴,多饮,多尿,乏力,头晕,食欲下降和呕吐等,
3.脱水:脱水严重,周围循环衰竭常见,表现为皮肤干燥和弹性减退,眼球凹陷,舌干,脉搏快而弱,卧位时颈静脉充盈不好,立位时血压下降,严重者出现休克,但因脱水严重,体检时可无冷汗,有些病人虽有严重脱水,但因血浆的高渗促使细胞内液外出,补充了血容量,可能掩盖了失水的严重程度,而使血压仍保持正常,
4.精神神经表现:患者常有显著的精神神经症状和体征,
5.原有疾病与诱发疾病的表现。
一、一般处理:
1.询问病史、进行体检,注意血压、体温及神志情况
2.放置胃管,如有呕吐、腹胀、肠鸣音消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物。
3.有感染的征兆时给予抗生素。
二、胰岛素治疗。
三、补充电解质。
HONK的诊断并不困难,关键问题在于提高对本病的认识,对每一个神志障碍或昏迷的患者,尤其是中老年患者,都应把本病列入鉴别诊断范围内,如果在体验中发现患者有显著的精神障碍和严重的脱水,而无明显的深大呼吸,则更应警惕本病发生的可能性,
关于HONK的实验室诊断依据,国外有人提出以下标准:
①血糖≥33mmol/L(600mg/dl);
②有效渗透压≥320mmol/L;
③动脉血气检查示pH≥7:30或血清[HCO3-]≥15mmol/L,这个标准较为实用,可作为我们诊断HONK的实验室诊断依据,但值得注意的是HONK有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能性,个别病例的高渗状态主要是由于高血钠,而不是高血糖造成的,因此尿酮体阳性,酸中毒明显或血糖低于33mmol/L,并不能作为否定HONK诊断的依据,但HONK患者无一例外地存在有明显的高渗状态,如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L,则应考虑到其他可能引起昏迷的疾病的可能性。
见有原有疾病如高血压,心脏病,肾脏病变,诱发疾病如肺炎,泌尿系感染,胰腺炎,以及并发疾病如脑水肿,血管栓塞或血栓形成等的症状和体征,
HONK病死率高,多数文献报告在50%左右,也有报道病死率为10%~17%者,年老及合并其他重要器官的严重疾病可能是病死率较高的重要原因,多数病人死于原有疾病或诱发疾病,其余的死于脱水,低血容量休克或肺栓塞等血管栓塞性疾病,HONK患者死于治疗过程中出现的脑水肿,肺水肿及心力衰竭者并不常见,随着诊治水平的提高,HONK的预后将大大改善。