非火器性颅脑开放伤

非火器性颅脑开放伤是指由锐器或钝器严重打击造成的开放性颅脑损伤，与火器伤不同的是它没有因能量的发散而造成的中心凝固性坏死区域，它也不会产生受力部位的对冲伤。颅脑损伤往往局限于受力点附近。颅脑损伤的严重程度取决于受伤部位和深度，一般来说，额部的损伤可引起个性的改变，但预后较好，颞部的损伤是由于颞部与脑干和主要血管比较接近，故损害较大。可造成海绵窦，3～6对脑神经或颈内动脉的损伤(前部)，以及基底动脉或脑干的损伤(后部)，后颅窝的损伤则可能会致命。

(一)发病原因

锐器伤常见的致伤物有刀，斧，矛，钢杆及锥，钉，剪，匕首等，钝器伤常见的致伤物有棍棒，砖，石及钉锤，斧背等铁器，碰撞所致开放性颅脑损伤，是由于快速运动的头颅撞击在有棱角或突起的固定物上所致，例如坠落在石块上或跌撞在铁桩上。

(二)发病机制

具有阔刃的利器多造成砍伤，呈条状创口，头皮创缘整齐，无明显擦，挫伤痕迹，颅骨亦为槽形裂开或陷入，硬脑膜及脑组织也有裂伤及出血，具有尖端的锐器常引起穿刺伤，头皮刺孔小而整齐，其大小及形态往往与致伤锐器的横断面相仿，刺入深度则依暴力作用的强弱而异，引起脑内血肿的机会以颞叶为多额叶较少，通常锐器伤污染较轻，颅内异物亦少见，故感染率较低，不过，偶尔亦可有小碎骨片被带入脑内，成为日后感染的核心。

长形的钝器多造成条状的头皮挫裂伤，创缘不整，颅骨呈粉碎性骨折伴条形凹陷，硬膜常被骨折片刺破，脑组织挫裂伤面积较大，且偶有一定程度的脑对冲伤，块状钝物常引起凹陷骨折或洞形骨折伴不同程度的放射状线形骨折，头皮挫伤多与致伤物外形相似，但裂伤往往呈三角形或星芒状，创缘不整，挫伤严重，硬脑膜可有撕裂，颅骨碎片刺入脑内者较多，这类钝器损伤污染较重，脑内异物，毛发，泥沙常见，易致感染，且颅内并发血肿的机会甚多，此外，还有一种较特殊的钝器开放伤，即儿童奔跑时不慎跌倒，将手中所持竹筷，铅笔或长柄玩具等棒状物，经眼眶，鼻腔，额窦或上颌窦等骨质薄弱处，戳入颅内，造成脑组织损伤及出血，如果污染较重往往导致颅内感染。

碰撞所致开放性颅脑损伤是一种暴力虽属减速性损伤，但由于作用面积较小，速度大，故与颅骨遭受外力打击类似，造成犹如加速性损伤的表现，即以颅骨局部变形为主的凹陷性或洞形骨折，但是伴发的脑对冲性损伤及剪应力性损伤仍较一般加速性损伤为重，颅内出血及感染的机会也较多。

开放性颅脑损伤的临床表现，因致伤因素，损伤部位的不同及有无继发性出血或感染而各异。

1.全身症状

(1)意识改变：开放性脑损伤病人意识变化差别较大，轻者可以始终清醒，例如，锐器穿刺伤，若未伤及功能区，又未引起颅内出血，则情况往往良好，重者可出现持续昏迷，如果伤及脑干或丘脑下部时，病人常有去皮质强直及高热等表现;若继发颅内血肿，亦可引起脑疝征象。

(2)生命体征：开放性脑损伤多有失血，故常呈面色苍白，脉搏细弱，血压下降等表现，即使是伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。

(3)复合伤：复合伤的存在是引起休克的又一常见原因，常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤，若颅脑伤重于复合伤时，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤，特别是对有意识障碍的病人，不可忽视全身体格检查。

(4)癫痫：较闭合性脑损伤多见，伤后早期癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关，局限性凹陷骨折，急性硬膜下血肿，脑挫伤，软脑膜下或蛛网膜下腔出血以及晚期出现的感染，脑膜脑瘢痕，都是引起癫痫的因素。

(5)颅内感染：开放性脑损伤常有异物，骨片，毛发被带入颅内，脑内创道又是良好的培养基，故较易感染，感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，病人常有头疼，呕吐，颈强直，高热及脉速等毒性反应，晚期则往往形成脑蕈和(或)脑脓肿。

2.局部体征

多有面部致伤史，颅面部都有创口，头部开放伤重者可见伤口哆开，颅骨外露，脑浆外溢，病人也常处于濒危状态，轻伤者局部伤口可以很小，甚至被头发所掩盖，有时系钢针，铁钉，竹筷等致伤物，经眼眶，鼻腔或耳道刺入颅内，检查时应注意创口的大小，方向及深度，对留置在创内的致伤物，暂勿触动，以免引起出血，根据受伤的部位，失血的多少或有无大量脑脊液流出，可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤。

3.脑部症状

因受伤部位和范围而异，常见的脑功能损害有：偏瘫，失语，偏身感觉障碍及视野缺损等;脑神经损伤多见于嗅，视，面及听神经;严重的开放性脑损伤可累及脑干或基底节等重要结构，病人临床表现重笃，预后不良。

(一)治疗　　

首先做创口止血、包扎、纠正休克，患者入院后有外出血时，应采取临时性止血措施，同时检查病人的周身情况，有无其他部位严重合并伤，是否存在休克或处于潜在休克。当病人出现休克或处于休克前期时，最重要的是先采取恢复血压的有力措施，加快输液、输血，不必顾虑因此加重脑水肿的问题，当生命体征趋于平稳时，才适于进行脑部清创。　　

鉴于头皮、颅骨和脑均已开放，为预防感染，应尽早施行清创术，排除挫碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮创口，将开放伤变为闭合伤，然后再依靠必要的非手术治疗措施，使病人渡过手术后再出血、脑水肿及感染“三关”。能否在6～8h内施行清创术，取决于病人就诊时间的早迟，故有早期清创、次期及晚期处理之分：　　

1.早期清创术

由于颅脑开放伤的特殊性，早期清创缝合的时限可以延长到48h，如无明显污染，在强有力的抗菌药物控制下，可延长到伤后72h。病人若有休克，应首先加以纠正。手术前常规投给广谱抗生素及破伤风抗毒血清，作好备血工作。一般宜在气管插管复合麻醉下手术，麻醉应平稳，避免呛咳，保持良好气体交换，以免脑组织膨出。　　

清洁冲洗创面：先以灭菌干纱布轻轻填压在创口上，对嵌入颅内的异物、毛发等暂勿触动，然后用灭菌生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布继续冲洗，用水量不少于1000ml，注意勿直接将冲洗液注入颅内。随后按常规消毒、铺巾，开始清创手术。　　

清创操作应由外至内、由浅入深，首先行头皮清创并适当延长切口，以增加暴露，并应照顾到缝合时不致增加张力。然后逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，继而于颅骨凹陷的周边用咬骨钳咬开或钻孔后扩大骨窗，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。若是在静脉窦附近，必须作好突发出血的应急准备，以防不测。硬脑膜破口亦须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除创内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力的组织，但于重要功能区应采取审慎态度。对非功能区则以尽量彻底为好，可以减轻术后脑水肿及感染的机会。术毕，妥善止血，创内尽量不用吸收性明胶海绵(明胶海绵)。创腔置引流管，特别是与脑室相通者，作为术后引流和给药途径，经头皮刺孔引出颅外。硬脑膜及头皮分层缝合或修补整复，将开放性脑损伤转为闭合性，经清创手术，脑水肿仍严重者，则不宜缝合硬脑膜，而需进行减压术，避免发生脑疝。皮下置橡皮引流24～48h。颅骨缺损留待伤口愈合3月后，择期修补(图1)。　　 　　

2.次期清创术

指伤后4～6天的开放性颅脑损伤，常因就诊较晚或因早期清创不彻底，创面已有感染迹象，或有脑脊液外溢。此时不宜进行过多的外科性处理，应作创面细菌培养及药敏试验。同时清洁创面改善引流条件，并用过氧化氢清洗伤口，摘除表浅异物。根据创口具体情况放置引流条或用盐水纱布、油纱布更换敷料。创口过大时可以于清洁创面之后松松全层缝合创口两端以缩小创面，但必须保证创口引流通畅。待创面分泌物减少、肉芽生长良好，局部细菌培养连续3次阴性时，即可全层减张缝合头皮创口，留置引流2～3天，处理得当创口常能如期愈合。　　

3.晚期处理

颅脑开放伤已逾1周以上，感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑蕈形成。此时应保持创口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力，选用敏感的抗菌药物控制感染。同时，创面采用弱消毒剂冲洗、高渗湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。若病人伴有颅内高压明显脑膨出，则须及时行CT扫描检查，查明原因，再给予相应处理。　　

颅骨缺损一般在伤口愈合后3～4个月进行修补为宜，感染伤口修补颅骨至少在愈合半年后进行。　　

颅面伤所致开放性脑损伤，常涉及颌面、鼻旁窦，眼部及脑组织。清创术的要求：

①作好脑部清创与脑脊液漏的修补处理;

②清除可能引起的创伤感染因素;

③兼顾功能与整容的目的。手术时要先扩大额部伤口或采用冠状切口，翻开额部皮瓣，完成脑部清创与硬膜修补术，然后对鼻旁窦作根治性处理。最后处理眼部及颌面伤。　　

脑挫裂伤、脑水肿及感染的综合治疗同闭合性颅脑外伤。　　

(二)预后　　

预后视损伤的严重程度而异，合并重度脑损伤、颅内血肿、继发脑疝和失血性休克者预后不佳。

诊断标准

开放性颅脑损伤一般易于诊断，根据病史，检查伤口内有无脑脊液或脑组织，即可确定开放性损伤的情况，X线平片及CT扫描更有利于伤情的诊断，少数情况下，硬脑膜裂口很小，可无脑脊液漏。

1.X线平片检查：对了解颅骨骨折线走向，凹陷深度，颅内异物，骨碎片分布以及气颅等情况均十分重要，只要病人情况许可，应作为常规检查，包括正侧位和凹陷区的切线位照片。

2.CT扫描检查：可以看到确切的损伤部位和范围，并能对异物或骨片的位置，分布作出精确的定位，特别是当颅内继发血肿，积液或后期的脑积水，脑肿胀，脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值。

3.脑血管造影：主要针对开放性颅脑损伤后期的并发症和后遗症，如外伤性动脉瘤或动静脉瘘，在没有CT设备的情况下，脑血管造影仍不失为重要的诊断手段。

鉴别诊断

与闭合性颅脑损伤相鉴别，后者硬脑膜无裂口，无脑脊液漏，X线平片及CT扫描对判断有帮助，有些病例初诊时难以确定是否为开放性脑损伤，往往需要手术探查时才能明确。