回旋状脉络膜视网膜萎缩

回旋状脉络膜视网膜萎缩(gyrate atrophy of choroid and retina，GA)是一种遗传性、与氨基酸代谢障碍有关的疾病。通常从赤道部开始，向中心及周边部扩展，最后累及眼底大部分，可造成严重的视功能障碍。

(一)发病原因

本病为常染色体隐性遗传病，极少数为常染色体显性遗传病。

(二)发病机制

本病由于鸟氨酸酮酸转氨基酶(ornithine ketoacid transaminase，OKT)基因的变异和缺乏，导致体内高鸟氨酸血症，鸟氨酸(ornithine)在脉络膜内累积，影响其代谢而致病，研究证实患者血浆，房水和尿内鸟氨酸测定均比正常人增高，OKT功能不足，其活力低于正常，Smell和Takki首先报道9例本病患者的血浆，尿，脑脊液和房水内的鸟氨酸测定均比正常对照组增高10～20倍，因而提出本病与高鸟氨酸血症(hyperornithinemia)有关，鸟氨酸代谢通路是参加3个酶代谢反应，0KT是催化鸟氨酸代谢的重要酶，由于OKT的缺陷可造成鸟氨酸的积累，谷氨酸和脯氨酸的生成减少，酶的缺陷进而造成了眼底病变，Kaiser-Kupfer通过培养液里转化淋巴母细胞中OKT量的测定，证实脉络膜回旋形萎缩患者的淋巴母细胞中没有OKT的活性，由于鸟氨酸过多可造成视网膜色素上皮细胞的损害，很可能是此病的病因。

Kaiser-Kupfer以植物血凝素刺激淋巴细胞使其转化，转化的淋巴细胞鸟氨酸氨基转化酶(ornithine aminotransferase，OAT)活性增加15倍，以此方法测定酶活性比较容易可靠，比较患者与正常对照组转化淋巴细胞OAT活性表现出明显的差异，OAT活性的缺乏也是本病的主要原因，说明OKT和OAT缺乏不能将鸟氨酸催化成谷氨酸，从而造成高鸟氨酸血症，鸟氨酸在血液中浓度增高，可直接或间接对肌细胞，纤维细胞以及RPE细胞的产生毒性作用。

本病女性携带者(杂合子)血浆内鸟氨酸浓度正常，但作鸟氨酸负荷试验即口服鸟氨酸后血浆内有明显的鸟氨酸滞留，测定OKT的活力，发现其介于正常人与患者之间，眼部病变的程度与血浆鸟氨酸浓度之间并不存在平行关系，本病少数患者血中鸟氨酸含量正常，Fell等报道有高鸟氨酸血症患者并无本病表现，ERG也正常，但有严重的神经系统障碍和精神运动迟缓，对视网膜的鸟氨酸-脯氨酸代谢研究发现人眼之虹膜，睫状体，视网膜，脉络膜的OKT活性高，而此酶活性组织分布与视网膜脉络膜萎缩有密切关系。

1.视功能障碍

患者多在10之前开始出现夜盲，随着病程进展，中心视力下降，并随年龄加大而逐渐加重，当病变累及黄斑部，视力极度减退，可仅剩光感，一般到40～50岁失明，本病有色觉障碍，视野检查在发病早期可出现环形暗点，以后向心性缩小，视野缺损与脉络膜病变范围相符，在黄斑部功能丧失前，仅残留小的中心视野，暗适应检查显示早期暗适应阈值在正常范围内，晚期阈值提高到20～40log units，色觉检查发现患者常有蓝色觉障碍(100-Hue试验)，眼电生理检查发现最初ERG正常以后低于正常，最后消失，首先是暗视ERG不正常，然后累及明视ERG部分，最后ERG熄灭，EOG在疾病的早期已有显著异常，开始光峰电位降低，晚期基础电位也下降，甚至EOG熄灭，用维生素B6口服治疗可使EOG的光峰/暗谷改善，中心视力因多数病例伴有近视早期即有障碍，但可以矫正;随着眼底病变和晶状体混浊的发展，视力亦逐渐下降，一般在40～60岁时失明。

2.眼底改变

早期患者眼底赤道部出现边界清楚的脉络膜萎缩斑，形状不规则，边缘呈锯齿状，萎缩斑之间眼底正常，以后萎缩斑缓慢扩展，散在的萎缩斑逐渐融合成片，呈花环状，并向后极及周边部延伸扩展，亦可在视盘周围形成一个萎缩环，此环与赤道部的萎缩环之间可形成一个有视功能存在的环形区域，最后眼底呈黄白色，几乎所有的眼底范围受损，仅保留黄斑区(图1A)，此时眼底所见与无脉络膜症者相似，视盘呈蜡黄色或淡红色，晚期病例可出现色素增生，其间散布有针尖状结晶，另外，视网膜血管细窄，视盘苍白，在大多数40～60岁的晚期病例中后极部脉络膜视网膜广泛受累，眼底外观类似于晚期无脉络膜症。

3.眼底荧光血管造影

早期可以见到典型的境界清楚的回旋形萎缩区，萎缩区内脉络膜大血管清晰可见，有时早期萎缩斑外缘的色素上皮透明，并从此处可见到脉络膜血管，荧光染料向血管周围渗漏，渗漏区域比检眼镜所见病变的范围大，说明色素上皮有广泛性损害(图1B)，晚期脉络膜全层萎缩后，出现巩膜强荧光。

(一)治疗　　

鉴于发病机制和生化研究，发现本病是由于先天性某种酶的缺乏，并发现这种酶是0KT、0AT，由于酶缺乏鸟氨酸不能转化为谷氨酸而存在于血液内，并引起各种临床表现，因此本病可试用几种治疗方法。　　

1.限制鸟氨酸转化

主要限制精氨酸(arginine)饮食量，可降低血浆鸟氨酸水平。鸟氨酸不是一种氨基酸，但在体内可由精氨酸转化形成。因此可经精氨酸酶(arginase)排除精氨酸，从而清除鸟氨酸的来源，阻止鸟氨酸的产生。因为精氨酸来自蛋白质，是所有蛋白的正常成分，所以采取低蛋白饮食可以控制血液鸟氨酸浓度。低蛋白饮食每天0.8g/kg或少到每天10～20g蛋白能保持鸟氨酸低水平。临床报道有改善。但许多患者不能坚持。长期低鸟氨酸对脉络膜视网膜萎缩进程的作用尚不清楚，Kaiser-Kupfer曾观察2名成年患者血浆鸟氨酸水平10年，稳定维持在200μmol/L，此期间内视功能正常，故认为低鸟氨酸可以减缓和停止脉络膜视网膜萎缩。相反，Vannas-Sulonen观察3个儿童，在7岁和9岁时开始控制饮食，进行良好的生化控制3～5年，发现脉络膜视网膜萎缩和ERG仍然进展。Betson等对接受合理鸟氨酸水平控制4个月～2年的5个年轻的成年人记录到相似的进展。　　

2.增加剩余酶的活力

用辅助因子(co-factor)磷酸抗皮炎素(pyridoxine phosphate)作为OKT的辅酶，是食物维生素B6的活动型。因此应用Vit B6治疗可以增加残余酶的活力，可以减少血内鸟氨酸。用大剂量的维生素B6 300～700mg/d，口服1周，血浆鸟氨酸水平可下降45%～50%，3周内尿排出鸟氨酸正常。但多数病人视力、视野、暗适应、ERG无改变，少数有改变。Weleber等报道2例维生素B6治疗有效者，4个月后ERG有改善。　　

3.调整缺乏的物质

血浆内鸟氨酸明显升高，血浆中赖氨酸(lysine)、谷氨酸盐(glutamate)和肌酸(creatine)减少。本病患者的赖氨酸和精氨酸从尿中排出增加，需要补充赖氨酸，因为赖氨酸与鸟氨酸拮抗，可以减少血鸟氨酸。有人建议补充肌酸、赖氨酸，因为高浓度鸟氨酸阻碍鸟氨酸-对羟苯甘氨酸转移酶活性，使肌酸合成减少，因此补充肌酸。给予肌酸可对视功能无影响。本病还应补充脯氨酸(proline)，由于视网膜脉络膜内脯氨酸缺乏，造成OKT活性低下。本病组织内脯氨酸值低，试给脯氨酸后，可使萎缩灶变小，病变停止进行。　　

(二)预后　　

有些疗法可以延续病情的进展，但总体效果并不理想。

预防方面应着重查出杂合子，对有家族史者可进行产前检查，检出杂合子，羊水穿刺作细胞培养，可测定酶活力，根据成纤维细胞中鸟氨酸代谢缺陷的程度，将杂合子，纯合子与正常人分开，倘若胎儿有鸟氨酸血症，则可能有鸟氨酸尿存在，羊水中鸟氨酸浓度可增高，检出后给予预防性治疗，做到早期诊断，早期治疗。

诊断标准

本病的诊断标准包括：近视，夜盲，白内障，进行性脉络膜多形态萎缩灶，ERG波幅降低或消失，常染色体隐性遗传，血鸟氨酸浓度超过400µmol/L和OKT活性明显下降，本病可通过检测患者和携带者血浆尿氨酸水平或培养的表皮成纤维细胞中OAT的活性来确立诊断，由于正常人血清中鸟氨酸含量极低及受仪器条件的限制，无法统计其正常值及标准差，因此只能表示出正常人的最高值，有人测定了30例正常人血清鸟氨酸，其最高值均不超过56.6µmol/L。

鉴别诊断

1. 无脉络膜症

本病晚期病例的眼底像与无脉络膜症相似，在无脉络膜症晚期周边部眼底及黄斑部有细小的，天鹅绒样色素增生和带有光泽的结晶样小点，为本病的典型改变。

2.弥漫性脉络膜毛细血管萎缩

该病是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，脉络膜毛细血管萎缩和色素成簇聚集始于后极部，导致早期的视力丧失。

回旋形脉络膜萎缩可继发白内障，尤其是后极性白内障，几乎所有患者20岁时发展为后囊下白内障，较多的患者有不同程度的近视眼，且为进行性，此外尚可合并有其他缺陷，如视网膜色素变性，白点状视网膜变性，无脉络膜症，虹膜萎缩，眼球震颤，斜视，先天性黑矇，指蹼，幼稚症，运动失调，肌营养不良，智力迟钝，轻度脑电图异常及毛发改变及头发细而少等。