十二指肠憩室

憩室可发生在胃肠道任何部位，为突出于肠壁外之圆形、椭圆形或管形的袋状物，十二指肠憩室(duodenal diverticulum)在胃肠憩室中居第2位，是仅次于结肠憩室的常见部位。但因为很多十二指肠憩室无典型的临床症状，因此不易及时发现。十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出（原发性憩室）或由胃十二指肠溃疡所形成的疤痕牵拉所引起（继发性憩室）。

(一)发病原因

憩室产生的确切原因尚不清楚，多认是先天性肠壁局限性肌层发育不全或薄弱，在肠内突然高压或长期持续或反复的压力增高时，肠壁薄弱处，肠壁黏膜及黏膜下层组织脱出而形成憩室，亦可由于肠壁外炎症组织所形成粘连瘢痕的牵导致憩室的发生，因此不同类型的憩室，其产生原因也有所不同。

1.先天性憩室 少见，是先天性发育异常，出生时即存在，憩室壁的结构包括肠黏膜，黏膜下层及肌层，与正常肠壁完全相同，又称为真性憩室。

2.原发性憩室 因部分肠壁有先天性解剖上的缺陷，由于肠内压增高而使该处肠黏膜及黏膜下层组织向外脱出形成憩室，此种憩室壁的肌层组织多是缺如或薄弱。

3.继发性憩室 多是因为十二指肠溃疡瘢痕收缩或慢性胆囊炎粘连牵拉所致，故均发生在十二指肠的第1部，又称为假性憩室。

(二)发病机制

1.好发部位 十二指肠憩室以单发性多见，多发性的很少，原发性憩室的70%位于十二指肠的第二部，20%的憩室位于十二指肠的第3部，10%位于第4部，继发性憩室则多在十二指肠的第1部，约85%憩室位于十二指肠第二部内侧壁，其中绝大部分又位于乳头附近，由于憩室与穿过十二指肠内侧缘的血管和胆总管密切相关，因此认为十二指肠憩室系由肠壁经过这一弱点逐渐向外突出所致，此处憩室多位于胰腺表面或胰腺后面，甚至嵌入胰腺组织中，常因此可引起梗阻，产生胆管炎及胰腺炎等并发症。

2.病理改变 憩室的大小，形态各异，依其解剖位置，肠内压力影响及产生憩室的时间长短有关，一般为0.5～10cm大小，形状可呈圆形，椭圆形或管状等，憩室颈部大小与症状的产生有关，颈部开口较宽者，憩室的内容物容易引流出来，可以长时间无症状发生;如开口狭小，或因炎症反应导致开口狭小，憩室增大，则肠内容或食物进入憩室后滞留其中，致食物残渣腐败，细菌感染产生憩室炎，肠石和其他并发症。

3.病理分型 根据憩室突出方向与十二指肠腔的关系，可分为腔内型憩室和腔外型憩室(图1)，临床常见的为腔外憩室，而腔内憩室罕见。

分类

(1)腔内型憩室：憩室壁是由两层肠黏膜和其间少许黏膜下结缔组织构成，呈息肉状或囊袋状附着于十二指肠乳头附近，于肠腔外触之如似肠腔内息肉，部分病例十二指肠乳头位于憩室内，故易引起胆道，胰腺疾病以及十二指肠腔内堵塞，并发胃十二指肠溃疡，此类病例常伴有其他器官的先天性畸形。

(2)腔外型憩室：憩室多为圆形或呈分叶状，颈部可宽可窄，多为单个，约10%病人可有两个以上腔外憩室或并存其他消化管憩室，70%位于十二指肠降部内侧与胰腺在解剖上关系密切，30%在横部或上升部。

十二指肠憩室没有典型的临床症状，仅于X线钡剂检查，纤维内窥镜检查，剖腹探查或尸检的偶然发现，憩室的大小与症状程度不呈正相关，当憩室并发炎症时，可出现上腹部不适，右上腹或脐周疼痛，恶心，呕吐，打呃，腹胀，腹泻甚至呕血和便血等消化道症状，腹泻可能是影响胰腺功能或憩室内细菌过度繁殖所致吸收不良，若憩室穿孔可引起腹膜炎症状，嵌入胰腺的穿孔，疼痛剧烈可引起急性胰腺炎的症状，血，尿淀粉酶增高，若憩室压迫胆总管时可以出现胆管梗阻，发热，黄疸，上腹胀等症状，若在上腹偏右固定于憩室区有局限性深压痛，可提示憩室有慢性炎症存在。

由于十二指肠憩室无典型症状，临床难以作出正确诊断，即使因并发症而产生一些症状，也常与溃疡病，胆道疾病和胰腺炎的临床症状相混淆而不易鉴别，十二指肠憩室的确诊，须仔细排除可引起相应症状及体征的其他疾病，并有赖于X线检查，十二指肠镜和胆道造影等检查加以证实。

(一)治疗 　　

无症状的憩室，无需治疗。对有症状的十二指肠憩室在摒除其他病变存在时应先行非手术治疗。 　　

非手术治疗

包括调节饮食，适当休息，给予抗酸剂和解痉挛药物，利用体位引流以助憩室内容物的排空，减少淤积，应用抗生素和胃管减压等，一般症状可以缓解或消褪。通过非手术治疗无效，或并有严重并发症如出血、梗阻等而未能发现其他病变时，方可考虑手术治疗。 　　

手术治疗

手术切除憩室为理想的治疗，但十二指肠憩室壁较薄弱，粘连紧密，剥离时易撕破，憩室位于胰腺头部者，分离时出血多并易损伤胰腺及胆、胰管等，故手术方式必须慎重选择，不应草率从事。手术原则是切除和治疗憩室并发症。

(一)治疗原则　没有症状的十二指肠憩室毋需治疗。有一定的临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等，并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁，甚或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗。

(1)手术适应证：十二指肠憩室有下列情况可考虑手术：

①憩室颈部狭小，憩室内容物潴留，排空障碍，有憩室炎的明显症状，反复进行内科治疗而无效者;

②憩室并有出血、穿孔或形成脓肿者;

③憩室巨大、胀满使胆总管或胰管受压、梗阻以及胆、胰管异常开口于憩室内，引起胆、胰系统病变者。

④憩室内有息肉、肿瘤、寄生虫等性质不能明确者。 　　

(2)术前准备：除按一般胃肠手术前准备外应先了解憩室的部位以及与周围器官的关系，准确的定位有利于术中探查和术式的选择，上消化道X线造影应摄左前斜位和右前斜位片以判断憩室在十二指肠内前侧或内后侧、与胰腺实质和胆道走行关系、憩室开口与十二指肠乳头的关系。位于降部内侧的憩室最好术前行内镜及胆道造影检查，了解憩室与十二指肠乳头及与胆管的关系，一定要插胃管，必要时术中可经胃管注入空气，使憩室充气，便于显示憩室存在的位置。 　　

(3)常用手术方法：手术中显露憩室有不同途径，依憩室部位而定，位于十二指肠第三、四部的憩室，应将横结肠系膜切开，可显露憩室;在十二指肠降部内前侧的憩室，应解剖降部内前缘;在降部内后侧憩室，应切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠向左前方翻转以显露憩室。 　　

手术方式，原则上以憩室切除术最为理想。憩室较小者可单作内翻术。同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时，可采用改道手术，即行BillrothⅡ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。如术中一时寻找憩室有困难，可将十二指肠切开自腔内找到憩室开口，将其底部翻入肠腔进行切除处理。憩室切除后，应与肠曲的长轴垂直的方向内翻缝合肠壁切口(如图1)，以免发生肠腔狭窄。 　　 　　

(1)在十二指肠部外侧切开腹膜，游离十二指肠并向内侧牵开，暴露憩室 　　 　　

(2)憩室切除后，横形(即与肠曲长轴相垂直的方向)内翻缝合肠壁切口 　　

十二指肠降部憩室切除术 　　

①憩室切除术：对容易分离或位于十二指肠第三、四段的憩室，以切除为好。找到憩室后，将其与周围粘连组织剥离干净，在憩室颈部钳夹切除。钳夹部位需离开十二指肠约1cm，作纵行(或斜行)切除。切除时避免用力牵拉憩室，以防除黏膜过多导致肠腔狭窄。切除后用丝线作全层间断内翻缝合，外加浆肌层间断缝合。有人介绍提起憩室后，于憩室颈部作浆肌层切开，贯穿结扎黏膜、黏膜下层，可以避免切除黏膜过多或内翻缝合过多产生的缺点(图5)。 　　 　　

若憩室位于十二指肠乳头附近或胆总管、胰管之开口处，则切除憩室后，须同时切除胆囊、胆总管置T形管引流以及附加十二指肠乳头成形术。亦可切除憩室后，将切口向胆总管和十二指肠延长，做胆总管十二指肠侧侧吻合，也可考虑憩室纳入十二指肠腔，在十二指肠内施行切除，然后做十二指肠乳头成形术。 　　

②憩室内翻或缝闭术：当憩室全部埋于胰头内，勉强剥离可能损伤胰腺，造成严重的出血或形成胰瘘时，可行憩室缝闭术;切除憩室会损伤胆总管的开口时，则不宜强行切除，可做憩室内翻或缝闭术。此种手术只宜用于无出血、穿孔等并发症的较小憩室。 　　

憩室内翻法，即于憩室颈部做一荷包缝合，用血管钳将憩室内翻入肠腔内，然后结扎荷包缝线;或使憩室内翻后以细丝线缝合颈部，以不再脱出即可(图6)。如憩室不能充分游离，可在十二指肠降部前壁的中段做一小切口，显露法特壶腹和乳头，一般在其内下方即可找到憩室的开口，用细丝线间断缝闭，使憩室和肠道不再沟通，然后缝合十二指肠切口。 　　 　　

③转流术(捷径术)：适用于无法切除或不宜内翻、缝闭憩室的病例，可行胃部分切除，Billroth-Ⅱ式吻合术，将憩室旷置，使食物改道，以免憩室继续潴留引起炎症、出血等并发症。对于巨大憩室也有人主张DeNicola法做空肠Y形憩室空肠吻合术。 　　

(4)手术并发症：由于憩室缺乏肌层组织，壁薄及与周围组织粘连，分离时易撕破憩室和损伤周围器官或因缝合欠佳，常发生的手术并发症有： 　　

①十二指肠瘘：是一个严重并发症，死亡率高，多见于切除乳头旁憩室时发生。防止肠瘘发生的关键在于分离憩室时，操作轻柔细致，缝合严密。一旦发生必须及时引流，以免发展成严重腹膜炎;给予胃肠减压，抗感染和营养支持，维持好水、电解质平衡等治疗，一般瘘口可逐渐愈合。 　　

②梗阻性黄疸与胰腺炎：多因切除憩室时误伤胆管或胰管，或由于憩室内翻缝闭时致胆总管远端或壶腹部局限性狭窄引起。临床表现为上腹部疼痛、发热及黄疸，需再次手术解除梗阻。为避免此并发症发生，手术时应仔细辨认胆、胰管，切除憩室时勿将十二指肠黏膜切除过多而影响胆道开口的通畅，切除憩室前一般应先行胆总管切开，插入导管至壶腹部以标志胆道开口的位置，然后再行分离憩室，缝合时防止误将胆道开口部分缝合造成胆管狭窄。 　　

(5)术后处理：十二指肠手术是高风险性的手术，术后的处理十分重要。主要措施有：

①十二指肠的大手术，尤其病人情况不佳，有并发症者术后应进行生命体征监测。

②持续十二指肠减压(将胃管远端送至十二指肠降部)3～5天。

③施行十二指肠造瘘者，必须妥善固定造瘘，术后15天方能根据情况拔除。

④其他应严格按照胃肠道手术后常规处理。 　　

(二)预后 　

十二指肠憩室2.7%的病人需手术治疗。预后常见的并发症有十二指肠瘘和胰腺炎。十二指肠憩室术后死亡率为5%～10%。

十二指肠憩室多无临床症状，故在消化道钡餐造影检查中发现了憩室，不要草率地和“上腹症状”结合起来判断，而要详细检查有关脏器，最后才作出十二指肠憩室的诊断。

依靠胃肠钡餐检查，一些较小而隐蔽的憩室，尚需在低张十二指肠造影时始能发现。

本病诊断需与十二指肠溃疡，胃炎，消化性溃疡，十二指肠球炎，胆管炎，腹腺炎等相鉴别。

憩室的大小，形状各不相同，但多数是其入口较小，一旦肠内容物进入憩室又不易排出而潴留时，可引起各种并发症;或者憩室内虽无肠内容物潴留，但它也可能压迫邻近器官而产生并发症，故对于由憩室所继发的一些病理变化的了解很重要，十二指肠憩室的并发症较多，如十二指肠部分梗阻，憩室炎，憩室周围炎，憩室内结石，急性或慢性胰腺炎，胃十二指肠溃疡，恶变，大出血，穿孔，胆管炎，憩室胆总管瘘，十二指肠结肠瘘，梗阻性黄疸等。

1.憩室炎与憩室出血 由于十二指肠憩室内容物潴留，细菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎继之憩室黏膜糜烂出血，亦有憩室内异位胃黏膜，异位胰腺组织，引起出血，或憩室炎症侵蚀或穿破附近血管发生大出血，以及少见憩室内黏膜恶变出血。

2.憩室穿孔 由于憩室内容物潴留，黏膜炎性糜烂并发溃疡穿孔，多位于腹膜后，穿孔后症状不典型，甚至剖腹探查仍不能发现，通常出现腹膜后脓肿，胰腺坏死，胰瘘，若剖腹时发现十二指肠旁蜂窝织炎或有胆汁，胰液渗出，应考虑憩室穿孔可能，需切开侧腹膜仔细探查。

3.十二指肠梗阻 憩室引致十二指肠梗阻多见于腔内型憩室，因憩室充盈形成息肉样囊袋而堵塞肠腔，或较大的腔外型憩室因内容物潴留压迫十二指肠所致梗阻，但大多数是不全性梗阻。

4.胆，胰管梗阻 多见于乳头旁憩室，腔内型或腔外型均可发生，因胆总管，胰管开口于憩室下方或两侧，甚至于憩室边缘或憩室内，致使Oddi括约肌功能障碍;憩室机械性压迫总胆管，胰管，致胆汁，胰液滞留，腔内压力增高，十二指肠乳头水肿，胆总管末端水肿，增加逆行感染机会并发胆管感染或急，慢性胰腺炎，Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝，胆，胰腺疾病时所表现的症状群称为Lemmel综合征，亦有人称之为十二指肠憩室综合征。

5.伴发病 十二指肠憩室的病人中常伴有胆道疾病，胃炎，消化性溃疡，胰腺炎，结石，寄生虫等，它们之间互为影响是并发或伴发，已无争议，两者同时存在占10%～50%，其中伴发胆道疾病者应属首位，常是“胆道术后综合征”的原因之一，因此在处理十二指肠憩室的同时，要注意不要遗漏这些伴发病的存在。

憩室内形成粪石和胆石，其中尤以胆石的发病率为高，此乃因十二指肠憩室反复引起逆行性胆总管感染，造成胆总管下段结石，大西英胤等收集部分世界文献，统计十二指肠憩室合并胆石的发病率为6.8%～64.2%(表1)，可见日本人的发病率比英美人高，有人指出，在处理胆石症时(事先未发现十二指肠憩室)，同时处理憩室的情况日益多见，遇到法特乳头开口正好在憩室内和(或)合并胆石症者，其处理较为困难，术前应有所估计。