急性脑内血肿

急性脑内血肿是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，好发于额叶及颞叶前端，占总数的80%，其次是顶叶和枕叶约占10%左右，其余则分别位于脑深部、脑基底节，脑干及小脑内等处。位于额、颞前份和底部的浅层脑内血肿，往往与脑挫裂伤及硬脑膜下血肿相伴发，临床表现急促。深部血肿，多于脑白质内，系因脑受力变形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血较少、血肿较小时，临床表现亦较缓。血肿较大时，位于脑基底节，丘脑或脑室壁附近的血肿，可向脑室溃破造成脑室内出血，病情往往重笃，预后不良。

(一)发病原因

急性脑内血肿即伤后3天内血肿形成并产生临床症状及体征，以额叶及颞叶前部和底侧最为常见，多与脑挫裂伤及硬膜下血肿并存，系因顶后及枕部着力外伤致额极，颞极和额颞叶底面严重脑挫裂伤，皮质下动静脉撕裂出血所致，因着力点处直接打击所致冲击伤或凹陷骨折所致脑内血肿较少见，约占10%，可见于额叶，顶叶，颞叶，小脑等处，因脑受力变形或因剪力作用致脑深部血管撕裂出血所致基底节区，脑干及脑深部血肿罕见。

(二)发病机制

血肿形成的初期仅为一血凝块，浅部者周围常与挫碎的脑组织相混杂，深部者周围亦有受压坏死，水肿的组织环绕，约4～5天之后血肿开始液化，变为棕褐色陈旧血液，周围有胶质细胞增生，此时，手术切除血肿可见周界清楚，几乎不出血，至2～3周之后，血肿表面有包膜形成，内贮黄色液体，并逐渐成为囊性病变，相邻脑组织可见含铁血黄素沉着，局部脑回变平，加宽，变软，有波动感，但临床上已无颅内压增高表现。

急性外伤性脑内血肿的临床表现，与血肿的部位及合并损伤的程度相关，额叶，颞叶血肿多因合并严重脑挫伤或硬膜下血肿，多表现颅内压增高症状及意识障碍，而缺少定位症状与体征，脑叶血肿及挫伤累及主要功能区或基底节区血肿可表现偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，小脑血肿表现同侧肢体共济及平衡功能障碍，脑干血肿表现严重意识障碍及中枢性瘫痪，顶枕及颞后着力的对冲性颅脑损伤所致脑内血肿患者，伤后意识障碍较重且进行性加重，部分有中间意识好转期或清醒期，病情恶化迅速，易形成小脑幕切迹疝，颅骨凹陷骨折及冲击伤所致脑内血肿，脑挫伤相对局限，意识障碍少见且多较轻，除表现局部脑功能损害症状外，常有头疼，呕吐，眼底水肿等颅内压增高的征象，尤其是老年病人因血管脆性增加，较易发生脑内血肿。

急性脑内血肿与脑挫裂伤硬脑膜下血肿相似，病人于颅脑损伤后，随即出现进行性颅内压增高及脑受压征象时，即应进行CT扫描，以明确诊断，由于这类血肿多属复合性血肿，且常为多发性，故而根据受伤机制分析判断血肿的部位及影像学的检查，十分重要，否则，于术中容易遗漏血肿，应予注意，急性期90%以上的脑内血肿均可在CT平扫上显示高密度团块，周围有低密度水肿带，但2～4周时血肿变为等密度，易于漏诊，至4周以上时则呈低密度，又复可见，此外，迟发性脑内血肿是迟发性血肿较多见者，应提高警惕，必要时应作CT复查。

(一)治疗　　

对急性脑内血肿的治疗与急性硬脑膜下血肿相同，均属脑挫裂伤复合血肿，两者还时常相伴发。手术方法多采用骨窗或骨瓣开颅术，于清除硬脑膜下血肿及挫碎糜烂脑组织后，应随即探查额、颞叶脑内血肿，予以清除。如遇有清除血肿后颅内压缓解不明显，或仍有其他可疑之处，如脑表面挫伤、脑回膨隆变宽，扪之有波动时，应行穿刺。对疑有脑室穿破者，尚应行脑室穿刺引流。对单纯性脑内血肿，发展较缓的亚急性病人，则应视颅内压增高的情况而定，如为进行性加重，有形成脑疝之趋势者，仍以手术治疗为宜。至于手术方法是采用开颅或是钻孔冲洗引流，则应根据血肿的液态部分多寡而定，如果固态成分为多时，仍以手术切开彻底排出血肿为妥。　　

近年来，由于CT的日益普及和穿刺技术的不断改进，穿刺治疗脑内血肿被越来越多的医生采用，成功率不断提高，脑内血肿量及合并伤程度相同的病人，应用穿刺治疗成功后，其后遗症较开颅手术者轻，治愈率高。　　

有少部分脑内血肿虽属急性，但脑挫裂伤不重，年龄大，血肿较小，不足20ml，临床症状轻，神志清楚，位于非主要功能区，无神经系统体征，病情稳定，或颅内压测定不超过3.33kPa(25mmHg)者，亦可采用非手术治疗。对少数慢性脑内血肿，已有囊变者，颅内压正常，则无需特殊处理，除非有难治性癫痫外，一般不考虑手术治疗。　　

(二)预后　　

脑内血肿量大或合并损伤严重者，病情恶化迅速，手术前神志清楚的病人术后病死率为6%，而术前昏迷的病人则高达45%。高龄病人及颞叶血肿病人病死率相对较高。单纯性血肿、病情进展较慢者，及时手术或穿刺治疗，预后多较好。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

急性外伤性脑内血肿，在CT应用之前，难以与脑挫伤，局限性脑水肿肿胀，硬膜下血肿等鉴别，受伤机制，伤后临床表现等可做出初步定位，诊断性穿刺，手术探查是确诊和治疗的方法，CT问世以来，及时CT扫描可以确定诊断。

1.如进行手术治疗后应严密观察病情变化，注意有无复发性及迟发性血肿，应及时处理。

2.继发性脑肿胀和脑水肿。

3.重症患者易并发上消化道出血，应早期采取相应措施加以预防。

4.长期昏迷患者易发生肺部感染，水电解质平衡紊乱，下丘脑功能紊乱，营养不良，褥疮等，在加强护理措施的同时，应及时予以相应的处理。