继发性化脓性腹膜炎

继发性化脓性腹膜炎(secondary purulent peritonitis)常因腹腔脏器的急性炎症(以急性阑尾炎最多见，约占40%)、急性穿孔、内脏破裂，手术污染等因素引起。

(一)发病原因

继发性腹膜炎常见原因有：腹腔脏器的急性炎症，如急性阑尾炎，急性胆囊炎，妇女生殖器官化脓性炎症或产后感染，绞窄性肠梗阻，肠系膜血管血栓形成引起肠坏死，急性出血性坏死性胰腺炎引起的化学性腹膜炎继发感染等，其中急性阑尾炎最多见，约占40%。

1.急性穿孔

在原有病变的基础上发生急性空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡，阑尾炎，胆囊炎，伤寒，出血性坏死性肠炎，肠阿米巴病，溃疡性结肠炎，梅克尔憩室及胃肠道肿瘤坏死穿孔等。

2.内脏破裂

腹部钝性或穿透性外伤可引起胃肠道，胆道及膀胱破裂，胃液，胆汁或尿液外漏对腹膜是化学性刺激，以后可继发感染;粪液外漏，污染腹腔，导致严重的化脓性腹膜炎。

3.手术污染

常因操作不慎而引起，使原有腹腔内感染灶扩散，或肠道，胆道，胰管或输尿管损伤，内容物外溢，或术后发生肠瘘，吻合口瘘，胆胰瘘及胆囊切除术误伤肝外胆管而引起。

(二)发病机制

引起腹膜炎的细菌多系消化道的常驻细菌，最常见为大肠埃希杆菌，其次为粪链球菌，肠球菌，变形杆菌，铜绿假单胞菌以及厌氧菌等，故多系混合感染，葡萄球菌是手术污染引起腹膜炎的主要病原菌。

在腹膜炎的初期，腹膜受细菌侵犯或消化液刺激后，一方面动员机体的防御功能，对细菌及其毒素开始进行拮抗，大量浆液性渗出液能稀释腹腔内毒素，其中吞噬细胞，中性粒细胞及补体能产生杀菌作用，同时渗出液中的纤维蛋白沉积后与周围器官和网膜粘连从而阻止感染的扩散;另一方面，胃肠道穿孔流出的胃液，胆汁，实质脏器破裂的血液和坏死的脏器组织对细菌感染起到辅助作用，随着炎症反应不断加剧，大量中性粒细胞死亡，组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊或为脓性，脓液的特性和细菌的种类有关，大肠埃希杆菌及厌氧脆弱类杆菌等混合感染，脓液多呈黄绿色，稠厚;若具有粪样特殊臭味，为厌氧菌感染的特征。

年轻体壮者，抗病能力强，如致病菌毒力弱，病变损害轻则可局限化而成为局限性腹膜炎;年老体弱，病变严重，进入腹腔的细菌或胃肠液多或治疗不当，在抗病能力低弱情况下感染可迅速扩散，以致形成持续性弥漫性腹膜炎，前者趋于自愈或形成局限性脓肿，可经手术引流，抗生素等治疗而被清除，或通过机体的修补过程而被吸收代以纤维化，最终引起壁腹膜，肠襻，网膜之间的粘连，可有机械性肠梗阻的后患;后者多趋于恶化，继续产生大量脓液，肠管浸在脓性渗液中，呈充血水肿，蠕动减少甚至停止，形成麻痹性肠梗阻，细菌产生的毒素被腹膜吸收引起毒血症，细菌进入血液循环发生败血症，此时，腹膜严重充血，广泛水肿，渗出大量液体，一部分渗至腹膜的四周间隙包括肠系膜;一部分渗至游离腹腔内，其量可达每天4～6L，造成患者大量水，电解质和蛋白流失，导致明显低血容量，腹膜炎引起的发热，呕吐，肠麻痹，肠腔内积液等，更加重患者的低血容量，影响正常血液循环和呼吸的气体交换，成为临床上心率快，血压低，呼吸快，血氧分压低和酸中毒的基础，急性腹膜炎因短时间内腹腔大量渗液和内毒素血症，出现低血容量和内脏血管收缩引起肠道缺血和肠黏膜损害，肝血流量减少影响库普弗细胞功能，导致肠内细菌和内毒素移位，是发生多器官系统功能衰竭的根源和基础。

1.症状

(1)腹痛，腹胀：是最主要和最常见的症状，可呈严重的局限性或弥漫性腹痛，其腹痛的部位与原发疾病的病因和病程，炎症是局限性或弥漫性以及病人的反应性有关，多数为突然发生，持续存在，深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加剧，病人多喜取屈曲体位，拒绝移动，局限性细菌性腹膜炎时(如无并发症的急性阑尾炎，胆囊炎等)其疼痛先局限于原发病变的炎症部位，起病缓，呈胀痛或钝痛，随着病变的进展炎症扩散而延及全腹，疼痛也逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散，弥漫性腹膜炎时(如消化性溃疡，胆囊等急性穿孔)，胃肠道内容物等突然渗漏到腹腔内，刺激腹膜，则引起全腹突发性剧痛，在接受类固醇治疗，自发性细菌性腹膜炎，老年人，身体极度衰弱的病人，其疼痛可能被掩盖而变得不明显和缺如，在急性腹膜炎的早期，若伴发麻痹性肠梗阻或腹水时，可出现程度不同的腹胀，随着肠梗阻的加重，腹部膨胀会更加明显，腹胀加重是病情加重的一项重要指标。

(2)恶心，呕吐：是最早出现的常见症状，由于腹膜受刺激，引起反射性恶心，呕吐，呕吐物多是胃内容物，持续时间长短不一，发生麻痹性肠梗阻时，呕吐物常伴有黄绿色胆汁，甚至棕黄色粪便内容物，并伴有恶臭。

(3)体温，脉搏：在急性腹膜炎的早期，病人常有虚脱现象，体温可以正常或偏低，以后逐渐升高，体温升高常与呼吸，脉搏平行增速，并可伴寒战，此多为败血症的征象，年老体弱的病人体温可不升高，脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

(4)其他：急性腹膜炎发病时还可出现厌食，便秘等症状，随着病情的发展可出现汗多，口干，眼窝凹陷，皮肤干燥，尿少等脱水症状，呼吸浅而快多提示横膈受刺激而使其运动受限，同时可伴有呃逆和肩痛，此外急性腹膜炎发病时，还可出现与病因相关性其他临床表现。

2.体征

病人常被迫体位，表情痛苦，面色灰白，脉搏细数或摸不清，血压下降，明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹部压痛，腹壁肌肉紧张和反跳痛是腹膜炎的典型体征，腹肌紧张，其程度随病因与病人全身状况不同而轻重不一，腹部压痛和反跳痛几乎始终存在，通常遍及全腹，常提示弥漫性腹膜炎的存在，若为局限性腹膜炎时，腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张可局限于腹部一处，常在原发病灶部位最明显，原发病灶部位轻度叩击痛常是其特征，有助于定位诊断，在腹膜炎的晚期，严重毒血症，腹壁松弛或肥胖的病人，腹肌强直常常减弱或缺乏，腹部由于胀气，叩诊时可呈鼓音，胃肠道穿孔时，肝脏浊音界缩小或消失;腹腔液体积聚时，可出现移动性浊音，在急性腹膜炎早期可听到肠鸣音，随着病情的发展逐渐减弱，出现弥漫性腹膜炎或肠麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失，盆腔腹膜炎常伴有直肠和阴道的触痛，直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿，当腹腔内炎症局限，形成脓肿或炎性肿块时可扪及边缘不清的肿块。

腹膜炎的诊断常需仔细询问病史，认真体格检查及依靠实验室检查，影像学检查等来综合判断。

(一)治疗　　

1.非手术治疗 应在严密观察和做好手术准备的情况下进行。　　

(1)禁食：可以减少胃肠道内容物和分泌，从而减少肠内容物流入腹腔，有助于控制感染。　　

(2)胃肠减压：可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁的血运，减少通过胃肠破口漏入腹腔的胃肠液.有利于促进胃肠道蠕动的恢复。　　

(3)补液：急性弥漫性腹膜炎患者在腹腔内、腹膜腔周围、内脏、胃肠道内可能出现大量液体，24h内可高达4000ml以上。临床上常常低估了患者对液体的需要量，必须通过静脉输液、输血以纠正脱水和酸碱失衡;对严重或晚期患者应多输血浆、全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。急性腹膜炎治疗时足量补液的标准是患者的周围循环好转、尿量增多(每小时大于30ml)、脉率下降、精神状态趋于稳定。　　

(4)抗菌药物的治疗：抗生素的选择离不开对致病菌种类的估计。疑为腹腔感染者应立即行腹腔穿刺或灌洗术，取腹腔液作革兰染色检查，以初步确定有无致病菌和致病菌的种类，更重要的是将腹腔液作需氧菌与厌氧菌培养，并测定其对抗生素的敏感性。通常上胃肠道穿孔引起的腹膜炎主要是革兰阳性细菌，这类细菌几乎全部对青霉素或头孢菌素类敏感;中下部肠道穿孔主要的致病菌，包括类大肠杆菌、厌氧菌(最重要的是脆弱类杆菌)与肠球菌;胆道疾病引起的腹膜炎最主要的致病菌是大肠埃希杆菌，通常采用氨基甙类抗生素。但继发性腹膜炎常是厌氧菌和需氧菌多菌种混合感染，因而抗菌药物的覆盖面应针对这种细菌学特点。　　

抗生素联合应用可获得协同作用，可以更快、更有效地控制腹膜炎。氨基甙类抗生素与青霉素或与头孢菌素联合用药治疗腹腔内感染也被普遍采用。由于急性腹膜炎具有多菌种混合感染的复杂性，在选择抗生素治疗方面存在较大争议。现学者倾向以广谱头孢菌素治疗多菌种感染，理由为新一代头孢菌素对需氧菌和厌氧菌均有效，但迄今临床使用抗菌药物的情况仍相当复杂，尚无标准疗法。绝大多数学者认为抗菌药物的联合应用一般二联即可。腹膜炎患者应用抗菌药物的疗程应较长，一般在体温下降、临床表现好转和局部病灶控制1～2周后停药。　　

2.手术治疗

治疗急性腹膜炎的手术方法根据治疗原则及基本步骤可依次分为：　　

(1)清除病灶，控制污染源：单纯的缝合修补用于不需作病灶切除即可控制感染和清除污染源者，如肠镜检查的医源性穿孔和早期外伤性胃肠穿孔或某些十二指肠穿孔、小肠伤寒穿孔，可作单纯的缝合修补，而不必行病变部分切除;对于阑尾化脓、胆囊穿孔和肠段坏死等感染灶，则手术切除为其治疗的最基本原则。　　

(2)减少腹腔污染：　　

①腹腔清创术：手术目的在于清除有利于细菌生长的污染物质，从而减少残余感染和防止脓肿形成。　　

②术中腹腔冲洗：实验研究和临床观察都证明，术中以生理盐水冲洗腹腔可以改善腹膜炎的预后。根据污染程度，冲洗用量应至少在1000～2000ml以上，一般冲洗到吸出液澄清为止。尽管有人认为术中冲洗可能将感染扩散，另一顾虑是冲洗液会稀释已渗出的吞噬细胞及调理素或细菌悬浮在腹腔积液中影响吞噬作用，但大多认为死亡率与腹腔内细菌总体数量成正比，术中腹腔灌洗可减少腹腔内细菌的总体数量，从而减少腹腔污染和残余脓肿形成，能降低死亡率。如在冲洗液中再加抗生素则效果更佳。　　

(3)治疗残余感染和防止腹腔内脓肿形成：　　

①术后腹腔灌洗：术后腹腔灌洗的作用就是继续清除残余感染，进一步减少腹腔内细菌总数和防止毒素吸收。其方法有多种，最常用的方法是左右膈下各置一根进水管，于盆腔两边各置一根出水管，冲洗液多使用生理盐水、乳酸林格液和透析液等。　　

②腹腔引流术：要注意保持引流管通畅，防止逆行感染和长期压迫引起的肠瘘或大出血的危险。　　

③有计划反复剖腹术或预定再剖腹术：大多数晚期弥漫性腹膜炎很难一次手术清除所有的坏死组织，往往需要再次或多次手术治疗。该法缺点在于反复开腹给患者带来较大创伤，肠瘘、出血和切口感染是常见的并发症，对老年患者必须慎用。为克服有计划、多次剖腹术所造成的缺点，人们将各种工具用于暂时性腹腔关闭，以方便开、关腹腔，并减少有关的并发症。由于该手术对手术操作及监护水平要求较高，且工作强度大，故不可滥用。　　

(二)预后　　

急性腹膜炎因短时间内腹腔大量渗液和内毒素血症，出现低血容量和内脏血管收缩是发生多器官系统功能衰竭的根源，也是患者致死的途径。若不采取有效措施，最终患者出现感染性休克，周围循环衰竭及水电解质、酸碱平稳紊乱，甚至多器官衰竭。病情凶险者，起病后48h死亡，一般患者如无特殊治疗而进行性发展则可在3～7天内死亡。

最好的治疗莫过于预防，既然绝大多数的急性弥漫性腹膜炎是继发性的，则对引起腹膜炎的原发病灶如能及时予以正确处理，便可使急性腹膜炎的病例减至最少限度，例如在急性阑尾炎或急性胆囊炎的初期就将病灶切除，有肠梗阻时及早予以解除，有胃肠道穿孔者尽早予以修补，都可以大大减少腹膜炎发生的机会，在施行胃肠道手术时，应该竭力避免其内容物外溢，并防止胃肠的缝合处发生泄漏，以最大限度地减少或防止术后发生腹膜炎。

诊断标准

1.病史

通过仔细询问病史，可大致了解引起腹膜炎的细菌来源。

2.有急性腹痛及腹膜刺激征

值得注意的是在儿童由于腹肌尚未充分发育，老年人腹肌已萎缩，故腹肌紧张就不如青壮年显著;在某些疾病，如肠伤寒穿孔或应用皮质激素后腹膜刺激征减轻。

鉴别诊断

1.腹腔内疾病

(1)急性胃肠炎，中毒性痢疾，肠伤寒等：这些疾病都可有腹痛，恶心，呕吐，但多为阵发性，重要之点在于这些病腹痛前常有高热，腹部检查全腹虽有触痛，但肌紧张不明显，腹腔穿刺阴性。

(2)急性胰腺炎：血清淀粉酶升高有重要意义，继发性急性腹膜炎有时亦可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U，远不如胰腺炎高，腹腔穿刺所得的液体检查有鉴别价值，胰腺炎应无细菌，但淀粉酶显著增高。

(3)原发性腹膜炎：有时不易鉴别，原发性腹膜炎患者多有严重的肝肾疾病，无腹部病灶，穿刺液检查和细菌培养对诊断有帮助。

(4)腹膜后炎症：肾周围炎，结肠周围炎或腹膜后阑尾炎，这些疾病前腹壁的触痛和肌紧张均较轻，往往有腰大肌刺激征和腰背部明显的叩击痛。

2.腹腔外疾病

(1)大叶性肺炎，胸膜炎：其引起的腹痛系神经反射性质，体检时胸部有阳性体征，腹部触痛和腹肌紧张不明显，且症状，体征限于一侧，不超过中线。

(2)心绞痛及急性冠状动脉栓塞：可引起剧烈的剑下及上腹痛，类似急性胆囊炎或溃疡病穿孔，根据疼痛性质，持续时间，伴随症状再辅以ECG及相应影像学检查有助于鉴别。

(3)脊柱和脊髓病变：如脊柱结核，脊髓痨等刺激，压迫脊神经引起腹痛，但无肌紧张或肠鸣音消失，并缺乏急性全身感染的症状。

急性腹膜炎的并发症可据其发生的时间早晚来划分。

1.早期并发症

代谢性/多系统的改变，低钾血症，休克，DIC，肠梗阻，急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，肺功能衰竭，败血症。

2.晚期并发症

腹腔内脓肿形成，(骨盆内，膈下间隙，肠系膜间等)，瘘管形成，吻合口断裂，粘连。

抗生素治疗时可遮盖或延缓脓肿的局部征象的表现。

腹膜炎的早期，由于代谢的变化和液体渗漏入腹腔内，可致水电解质紊乱，肠梗阻时也增加了液体进入肠腔，上述变化促使细胞内液钾大量进入细胞外液，而钠移向细胞内，致低钾血症，血清糖皮质激素，醛固酮和儿茶酚胺水平常升高，儿茶酚胺水平升高可引起周围血管收缩和重要脏器的灌注减少，引起肾功能，心功能减退，肠梗阻时膈肌进行性抬高，可干扰换气功能和呼吸交换。

腹膜炎时，常有需氧菌和厌氧菌菌血症发生，可通过细菌内毒素等的作用导致休克，DIC发生，休克和MOSF发生是腹膜炎的严重表现，早期病死率高达50%～70%。

腹膜炎晚期主要并发症是脓肿形成，最常见脓肿的部位有膈下，肝周，肠系膜，骨盆等，但实际上在腹腔中任何一个部位均可形成脓肿，粘连也可发生，常常引起肠管，循环血管，神经的压迫和梗阻，引起相应的临床表现。